《投資者報》記者 吳建華
 

　　中國取消公費醫療的改革終于接近尾聲。
 

　　近日，北京市人力社保局副巡視員張大發(fā)透露，2013年，33萬(wàn)中央單位公務(wù)員將納入城鎮職工醫保。此前，北京市市級公費醫療人員并入職工醫保 的改革工作已于2012年1月1日啟動(dòng)。至此，內地31個(gè)省份(直轄市)中，已有24個(gè)省份(直轄市)全面取消公費醫療，比例達80% 。
 

　　“公費醫療退出歷史是必然的。”中央財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院教授、中國社會(huì )保障研究中心主任褚福靈接受《投資者報》記者采訪(fǎng)時(shí)表示。
 

　　但并不樂(lè )觀(guān)的是，政府雖然支付高額的改革資金成本，但公務(wù)員的超國民待遇仍可能變相保留，只不過(guò)“從吃財政變成了吃醫療保險”。
 

　　以北京為例，《投資者報》根據北京市平谷區改革試點(diǎn)的數據推算，北京市的公費醫療改革，政府至少要拿出2億元以上，為這項涉及市屬公務(wù)員、事業(yè) 單位、公立醫院、高校教職22萬(wàn)人的改革埋單。以此比例估算，全國公費醫療改革的增加支出大約50億元左右。換來(lái)的是，2012年以后包括北京在內的24 個(gè)省市，再不用擔心“公費醫療”這個(gè)無(wú)底洞，政府的責任將僅限于繳納參保人員工資總數的10%到醫保統籌基金，如報銷(xiāo)費用不夠，原則上不再增加，由醫?；?金支付。
 

　　財政壓力是改革動(dòng)力
 

　　“公費醫療”是指國家通過(guò)醫療衛生部門(mén)，向國家工作人員提供免費醫療及預防服務(wù)的一項社保制度。這一制度建立于1952年，當時(shí)中國城市醫療體制由公費醫療和勞保醫療兩部分組成，職工醫療費用分別由財政資金和企業(yè)支付來(lái)承擔，個(gè)人無(wú)須付費。
 

　　“在過(guò)去的公費、勞保體制下，主要存在的問(wèn)題表現為醫療費用由國家和企業(yè)分別包攬，缺少機制去有效地制約過(guò)度消費；醫療費用增長(cháng)過(guò)快，明顯地超 過(guò)了社會(huì )經(jīng)濟承受能力。更嚴重的是，過(guò)去的職工醫療保險，尤其是勞保，是以企業(yè)為單位的保險系統，先天性地缺少抗風(fēng)險能力。”北京大學(xué)光華管理學(xué)院衛生經(jīng) 濟與管理學(xué)系主任、北京大學(xué)中國醫藥經(jīng)濟研究中心主任劉國恩教授告訴《投資者報》。
 

　　這種過(guò)度醫療的現象有許多更為通俗而生動(dòng)的說(shuō)法，比如“一人得病，全家吃藥”、“小病大看”等。數據顯示，1978年全國職工醫療費用為27億元，1997年增加到774億元，增長(cháng)了28倍，年遞增約19%，而同期財政收入只增長(cháng)了6.6倍，年遞增約11%。
 

　　1998年12月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，規定所有用人單位 ( 包括機關(guān)事業(yè)單位 ) 及其職工，全部要參加城鎮職工基本醫療保險。這個(gè)計劃經(jīng)濟體制下的城市醫療保障制度在運行長(cháng)達 40 多年之后，開(kāi)啟了轉向醫保的改革。企業(yè)職工醫保隨著(zhù)國企改制的大潮流迅速推進(jìn)，而公務(wù)員等人群的公費醫療改革卻步履遲緩。
 

　　近年來(lái)，在公費醫療徹底取消之前，由于財政負擔過(guò)重，各地都對公費醫療先后出臺過(guò)一些實(shí)施細則和約束浪費的機制。例如，北京市在2000年出臺 《關(guān)于進(jìn)一步深化公費醫療改革有關(guān)問(wèn)題的通知》，提出按保障人數定額管理的辦法，以實(shí)現公費醫療開(kāi)支總量控制，并制定了公費醫療享受人員醫療費用負擔標 準：年度門(mén)診費小于等于3000元，職工個(gè)人負擔20%，超過(guò)3000元以上部分，個(gè)人負擔10%；年度住院醫療支出小于等于1萬(wàn)元，職工個(gè)人負擔 10%，超過(guò)1萬(wàn)元以上部分，個(gè)人負擔6%；退休人員個(gè)人負擔比例為在職職工的50%。
 

　　然而這些措施約束力并不強，并且由于公費醫療存在花費越高、個(gè)人承擔的費用比例越低的制度設計弊端，使得“小病大看”等現象非常普遍。一些醫療 單位在利益的驅動(dòng)下，大量經(jīng)銷(xiāo)貴重藥、進(jìn)口藥，甚至經(jīng)銷(xiāo)營(yíng)養滋補品、非醫療用品；盲目進(jìn)口和使用CT、核磁共振等高檔醫療設備。
 

　　這些體制性弊端加大了政府的財政負擔，也加劇了社會(huì )不公。正如政府有關(guān)部門(mén)人士所說(shuō)，公費醫療徹底取消并入醫保，是財政壓力逼出來(lái)的。一組公開(kāi) 數據顯示，2009年，北京市人均醫療衛生費用為4179.87元，平均個(gè)人負擔比例為26.2%，而2010年北京市公費醫療實(shí)際支出26.2億元，比 2009年增長(cháng)6.27% ，以北京市享受公費醫療的22萬(wàn)人數來(lái)計算，人均醫療費用超1.1萬(wàn)元。公職人員與普通職工在醫療保險方面的待遇不公顯而易見(jiàn)。
 

　　仍享補充保險
 

　　“改革后我們跟普通職工一樣拿社?？?，繳費比例和報銷(xiāo)比例都一樣，”在北京市城管局工作的張勇(化名)對《投資者報》說(shuō)，“優(yōu)點(diǎn)就是看病不再限 于單位指定的一家醫院，可以在全市19家A類(lèi)醫保定點(diǎn)醫院任選4個(gè)，并且持卡就醫可實(shí)現即時(shí)結算，也不用自己墊付醫藥費。缺點(diǎn)是每月得扣一點(diǎn)錢(qián)，醫保起付 線(xiàn)以下部分要自己掏。”
 

　　據北京市人力資源和社會(huì )保障局醫保處處長(cháng)蔣繼元介紹，為順利推進(jìn)改革，“按照國家相關(guān)政策，公費醫療人員并入職工醫保后，還可享受補充醫療保 險。”即市財政將為原公費醫療人員的基本醫療保險自付費部分進(jìn)行“二次報銷(xiāo)”。 其目的是為了使原公費醫療享受人群的醫療保障待遇不降低。
 

　　北京市政協(xié)一位工作人員告訴記者，“確實(shí)有補充醫療保險，但是繳納的數額并不大，而且許多企業(yè)也為員工繳納補充醫療保險。”
 

　　據了解，北京市市屬單位參加基本醫療保險的費用由用人單位和職工個(gè)人共同按月繳納。單位繳納全部職工繳費工資基數之和的10% (含1%的大額互助資金)，個(gè)人繳納上一年度月平均工資的2%和3元大額互助資金。與普通職工醫保不同的是，單位還將為職工繳納3%的補充醫療保險。相應 的二者在醫療待遇上也有一定差距。
 

　　褚福靈強調，“公費醫療改革不是要降低誰(shuí)的待遇水平，而是為了給職工提供更加充分的醫療保障，這是醫保改革過(guò)程中應該堅持的原則。”
 

　　“職工醫療保險繳費基數是與工資收入掛鉤的，在公務(wù)員工資收入比企業(yè)職工高的情況下，單獨要求降低醫療待遇是不現實(shí)的。”中國人民大學(xué)勞動(dòng)人事 學(xué)院社會(huì )保障系主任仇雨臨教授甚至表示，“一個(gè)大學(xué)生、研究生通過(guò)公開(kāi)考試成為公務(wù)員，他在人力資本的投入上要遠遠高于其他一些企業(yè)職工，收入高一點(diǎn)，醫 療待遇好一點(diǎn)也是應該的。”
 

　　對于公費醫療人群參保后，仍將享受比普通職工醫保更高的特殊待遇，仇雨臨認為，“各國給予公務(wù)員額外醫療福利是普遍現象，改革要看到并軌在制度層面的進(jìn)步。”
 

　　內部仍分三六九等
 

　　事實(shí)上，公費醫療改革之后，公費醫療人群仍享受超國民待遇僅僅是問(wèn)題的一個(gè)方面。如果從公費醫療人群內部來(lái)看，改革后也同樣存在嚴重的不平等問(wèn)題。
 

　　以北京市區級公費醫療改革為例，平谷區2008年公費醫療享受人群約2.16萬(wàn)人，財政公費醫療支出3200萬(wàn)元，2009年改成醫保，財政繳 納醫?；?600萬(wàn)元，實(shí)際支出5440萬(wàn)元。而公費醫療人數基本相當的崇文區(2.22萬(wàn)人，現并入西城區)，2009全年區屬公費醫療報銷(xiāo)實(shí)際支出 1.08億元，其中財政負擔 8540萬(wàn)元。不同區縣間的保障水平差異由此可見(jiàn)一斑。
 

　　張勇說(shuō)，市直機關(guān)和事業(yè)單位之間以及不同事業(yè)單位之間的公費醫療待遇都不一樣，與實(shí)際財力有很大關(guān)系。張大發(fā)曾表示，不同單位的公費醫療“有的大部分都能報銷(xiāo)，有的僅幾百元包干”，改革的目標之一是實(shí)現原公費醫療享受人群之間的公平待遇。
 

　　天津市在2008年12月起實(shí)行的《天津市國家公務(wù)員醫療補助辦法》中規定，享受?chē)夜珓?wù)員醫療補助的人員，在一個(gè)年度內發(fā)生的住院醫療費用， 在由城鎮職工基本醫療保險基金按照規定的待遇標準報銷(xiāo)后，其個(gè)人負擔的醫療費用由國家公務(wù)員醫療補助統籌基金予以補助，在職人員補助80%，退休人員補助 90%，副司局級以上人員補助95%。
 

　　據監察部、人事部披露，全國黨政部門(mén)有200萬(wàn)名各級干部長(cháng)期請病假，其中有40萬(wàn)名干部長(cháng)期占據了干部病房、干部招待所、度假村，一年開(kāi)支約為500億元。中科院的一項研究顯示，中國政府投入的醫療費用中，80%花在了 850 萬(wàn)以黨政干部為主的群體身上。
 

　　褚福靈表示，“公費醫療在中央和省一級機關(guān)經(jīng)費來(lái)源問(wèn)題不大，但是到了縣一級財政，比如某些縣財政收入并不是很好，醫藥費報銷(xiāo)面臨很大的問(wèn)題。”
 

　　據了解，國家為了縮小職工醫療福利差距，在統籌醫療保險時(shí)，會(huì )用繳費系數高的來(lái)補貼低的，從而制定統一的醫療費用保障標準。所以普通職工醫保中，無(wú)論繳費系數高低，其報銷(xiāo)標準沒(méi)有差異。只是存入醫保個(gè)人賬戶(hù)的資金不同，繳費系數高的個(gè)人賬戶(hù)里的錢(qián)就多。
 

　　轉軌成本財政埋單
 

　　除了公費醫療改革帶來(lái)的公平問(wèn)題，有關(guān)改革成本的問(wèn)題也值得關(guān)注。
 

　　北京市早在2009年3月就開(kāi)始了區一級的公費醫療試點(diǎn)，當時(shí)參與試點(diǎn)的三個(gè)區是平谷、海淀和西城。而平谷區的試點(diǎn)由于阻力小、推進(jìn)快被公認為北京市區級公費醫療試點(diǎn)的 “典范”。
 

　　公開(kāi)數據顯示，2009年平谷區為推行醫保改革，安排財政預算6600萬(wàn)元，其中包括一次性 “注入”醫?；?600萬(wàn)元，這筆費用是平谷區機關(guān)事業(yè)單位參保人員工資總額 5.6 億元的10%，相當于基本醫保規定中，單位應代繳的部分，剩下部分是退休人員的統籌補償資金。另外，按照國家相關(guān)政策，設立補充醫療保險基金560萬(wàn)元。
 

　　而平谷區2008年度財政公費醫療支出為3200萬(wàn)元，6600萬(wàn)元與之相比增加一倍多，即使以2009年醫?；饘?shí)際使用額5440萬(wàn)元計算，也比2008年財政開(kāi)支增加68%。
 

　　北京市2012 年財政預算，對于市級醫保改革是否需要類(lèi)似比例的增加，《投資者報》向褚福靈進(jìn)行求證，褚福靈表示沒(méi)有做過(guò)相關(guān)測算，不能確定具體數據。
 

　　但幾位接受采訪(fǎng)的專(zhuān)家一致表示，公費醫療改革初期肯定需要政府支出額外的轉軌成本。仇雨臨在接受采訪(fǎng)時(shí)明確表示，“改革初期肯定會(huì )有先期成本，這是不可避免的”。
 

　　但“此項財政預算的增加并不需要通過(guò)人大審議，也不存在法律層面的障礙，因為公費醫療改革，是早在1998年出臺《國務(wù)院關(guān)于企業(yè)職工基本醫療保險制度的決定》時(shí)就定下來(lái)了。”仇雨臨說(shuō)。
 

　　她同時(shí)強調，“我們應該從更長(cháng)期的角度來(lái)看，財政支出是降低的，醫療資金的使用效率會(huì )提高。改革的意義是從制度上實(shí)現并軌，要看到制度上的進(jìn)步。”
 

　　平谷區涉及公費醫改的有2.16 萬(wàn)人，并軌醫保當年增加支出2200萬(wàn)元，如果以改革的人均成本推算，北京市市級公費醫療改革涉及22萬(wàn)人，支出可能增加2億元，約為2010年公費醫療 實(shí)際支出 26.2億的 8% 。以此比例乘以北大政府管理學(xué)院教授顧昕估算的五六百億的公費醫療開(kāi)支規模，全國公費醫療改革的增加支出大約50億元。
 

　　但可以換來(lái)2012年以后包括北京在內的24個(gè)省市，再不用擔心“公費醫療”這個(gè)無(wú)底洞，政府的責任將僅限于繳納參保人員工資總數的10%到醫保統籌基金，如報銷(xiāo)費用不夠，原則上不再增加，由醫?；鹬Ц?。
 

　　中國社科院經(jīng)濟研究所研究員朱恒鵬對公務(wù)員醫改的意義評價(jià)頗高，他認為，公務(wù)員取消公費醫療并入醫療保險，使中國的保險制度走向一體化，意義重大。不過(guò)，一個(gè)不容否認的事實(shí)是，“體制內人”在長(cháng)期享受醫療雙軌制優(yōu)勢之后，其并軌的成本最終仍舊轉嫁到普通納稅人頭上。