抗生素整治不對癥

　　以行政壓力和督查為主要手段的專(zhuān)項整治，遭遇醫院、醫生和醫藥銷(xiāo)售終端的種種“對策”，“以藥養醫”體制不破，抗菌藥物濫用難題不可能有效解決

　　中國針對一項全球公共衛生難題的整治已過(guò)半程。11月2日，衛生部本年度對“抗菌藥物臨床應用”的專(zhuān)項整治活動(dòng)(下稱(chēng)專(zhuān)項整治)督查結束，正進(jìn)行效果評估。

　　這項自2011年4月開(kāi)始，為期三年的整治，每年由衛生部醫政司下發(fā)整治方案，對醫療機構——主要是二級、三級醫院使用抗菌藥物的品種、范圍、數量、權限和監測等各方面做出具體規定。在整治的第一年，抗菌藥物的用量和等級出現了明顯下降。

　　抗菌藥物指具有殺菌和抑菌活性作用的藥物，抗生素構成了現代抗菌藥物的主體。對于抗菌藥物不合理使用，會(huì )大大加快細菌的耐藥性，這已成為世界公認的公共衛生問(wèn)題，如果不加以控制，人類(lèi)可能陷入“無(wú)藥可用”的境地。

　　2012年，中國這項整治的范圍和力度有增無(wú)減，衛生部還提出建立“長(cháng)效工作機制”的目標，以期在醫院內部形成保障抗菌藥物合理使用的制度。

　　然而，種種措施之下，效果卻在遞減。

　　“超級細菌”威脅

　　多位了解督查情況的人士透露，2012年抗菌藥物的使用雖呈下降態(tài)勢，但降幅應低于2011年。

　　這些業(yè)內人士認為，專(zhuān)項整治對抗菌藥物過(guò)度使用的根本原因——醫生處方行為的激勵機制沒(méi)有觸動(dòng)，醫生由于“整治”遭受的“回扣”損失，通常能以替代藥品加以彌補。因此，在“以藥養醫”體制未破解的前提下，抗菌藥物不合理使用的問(wèn)題不可能依靠整治得以解決。

　　抗菌藥物的不合理使用，最主要的負面影響是細菌迅速出現耐藥性，使得抗菌藥物失去療效。

　　通常來(lái)說(shuō)，細菌群體中的個(gè)體之間總是存在一些差異，這些差異因突變而產(chǎn)生，隨機的突變使得一些細菌個(gè)體偶然地獲得了耐藥性基因。但隨機產(chǎn)生的耐藥基因通常不會(huì )擴散到整個(gè)細菌群體，反而會(huì )因增殖而被稀釋或因再次突變而消失。

　　然而，人類(lèi)使用抗菌藥物之后，情況截然不同——抗菌藥物對細菌進(jìn)行了“選擇”，沒(méi)有耐藥性的細菌被殺滅，有耐藥性的細菌生存了下來(lái)。菌群的結構發(fā)生了變化：非耐藥菌越來(lái)越少，耐藥菌越來(lái)越多。而抗菌藥物使用越多，越不合理，細菌耐藥性形成速度也就越快。

　　實(shí)際上，在進(jìn)入21世紀之后，新型抗生素的研發(fā)幾乎沒(méi)有進(jìn)展，細菌耐藥已經(jīng)成為全球性的問(wèn)題。2010年，攜帶NDM-1基因的“超級細菌”(Superbug)見(jiàn)諸報道，引起世界性的憂(yōu)懼。“超級細菌”的正式名稱(chēng)為泛耐藥菌，其可怕之處在于，人類(lèi)已有的幾乎全部抗菌藥物無(wú)法在臨床上將其有效殺滅，一旦感染，無(wú)藥可救。

　　在中國，抗菌藥物被濫用的情況更為嚴重。中國藥學(xué)會(huì )發(fā)布的《2009年－2011年抗菌藥臨床使用情況初步分析》顯示，在其樣本醫院中，抗菌藥物(不含抗真菌藥)占醫院藥品總金額的年平均份額為19.3%，遠高于國際一般水平。

　　以往的監測數據顯示，中國醫院抗菌藥物使用率約是發(fā)達國家的3倍，因而耐藥菌的形成速度也遠遠快于抗生素管控嚴格的國家。

　　以常見(jiàn)耐藥菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 (MRSA)為例，在中國，MRSA在菌群中已經(jīng)占到50%－70%，而在瑞典、丹麥、芬蘭等北歐國家，不到5%。

　　中國的醫院在2011年之前，對抗菌藥物使用并未有效管控，醫生普遍缺乏抗菌藥物合理使用的知識技能和習慣，經(jīng)常以“簡(jiǎn)單省事”為原則，在病原體、感染部位、感染細菌對藥物的敏感性不清楚的情況下，憑經(jīng)驗隨意使用抗菌藥物。同時(shí)，中國的患者也往往傾向于多用抗菌藥物和用高級別的抗菌藥物。

　　過(guò)度使用抗生素后，細菌耐藥性急劇上升，這又迫使醫生使用更多、更高檔次的抗生素，進(jìn)入惡性循環(huán)，愈發(fā)不可收拾。

　　如此現實(shí)之下，中國也面臨“超級細菌”威脅。2010年10月，中國檢出三株NDM-1基因陽(yáng)性細菌，并排除了境外傳入的可能。

　　2012年10月底，第13屆亞太臨床微生物暨感染病會(huì )議上展示的數據顯示，在中國一些大醫院中，強耐藥性細菌已占到菌群的一半，形勢嚴峻。

　　整治遭遇“耐藥性”

　　“超級細菌”在國內出現，引發(fā)中國衛生行政部門(mén)的警惕，也直接促使其采取高壓政策。

　　在中國檢出NDM-1基因陽(yáng)性細菌幾個(gè)月后，衛生部即開(kāi)始了專(zhuān)項整治，活動(dòng)方案于2011年4月下發(fā)。其中有多項具體的定量指標：三級醫院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)50種，二級醫院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種；醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人每天40DDD(DDD為限定日劑量)以下。

　　同時(shí)，專(zhuān)項整治將醫院院長(cháng)定為“抗菌藥物臨床應用管理第一責任人”，管理的好壞將影響院長(cháng)和科室主任的“晉升、評先評優(yōu)”，整治效果還納入醫院的“評審、評價(jià)和臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設指標體系”，并提高指標權重。此外，對違規使用抗菌藥物醫生采取“取消處方權、降級使用、吊銷(xiāo)《醫師執業(yè)證書(shū)》”等處罰。

　　當年年底，專(zhuān)項整治初步奏效。根據前述中國藥學(xué)會(huì )報告，2011年第三、第四季度，抗菌藥物(不含抗真菌藥)使用金額下降5.1%，抗菌藥物每日限定使用劑量下降1.9%，高級別抗菌藥物所占比例下降。如果參照同期的藥品總使用金額8.8%的增長(cháng)幅度，整治成果明顯。

　　進(jìn)入2012年，“專(zhuān)項整治”政策延續，整治指標更詳細具體，范圍擴展至各類(lèi)專(zhuān)科醫院，對開(kāi)具抗菌藥物超常處方醫生的處罰也更趨嚴厲。同時(shí)，政策趨于固化，2月，衛生部發(fā)布《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，于8月1日正式施行。

　　然而，以行政命令形式強壓醫療機構減少抗菌藥使用，雖快速見(jiàn)效，卻遭遇了運動(dòng)式整治的通病，“耐藥性”隨著(zhù)整治的持續難以避免。2012年的督查結果尚未公布，但《財經(jīng)》記者獲得的多方信息表明，2012年全年抗菌藥物的使用量雖呈下降態(tài)勢，但降幅小于2011年。

　　由于專(zhuān)項整治并未改變醫院既有的運行模式，各種對策應運而生。

　　中國醫藥企業(yè)管理協(xié)會(huì )會(huì )長(cháng)于明德稱(chēng)，醫生在處方中“開(kāi)抗生素，不寫(xiě)抗生素”的情形并不少見(jiàn)。此外，不少醫院還采取將抗菌藥物使用率限制平均到每個(gè)科室、選用DDD低的抗菌藥物、為達到DDDs指標而盲目減少抗菌藥物用量等辦法，以應對檢查。“而低劑量、頻繁使用抗生素正是造成細菌耐藥的原因。”天津醫科大學(xué)總醫院感染免疫科主任鞏路說(shuō)。

　　浙江大學(xué)醫學(xué)第一醫院、傳染病診治國家重點(diǎn)實(shí)驗室教授肖永紅認為，這種趨勢屬“預料之中”，“行政部門(mén)不可能天天去查，所以去查的那段時(shí)間會(huì )很好，不查的時(shí)候會(huì )反彈”。

　　復旦大學(xué)附屬中山醫院感染性疾病科主任胡必杰的研究表明，中國有些菌種的耐藥性在急劇增加，這一趨勢并不會(huì )因抗菌藥物使用的下降而即刻改變。

　　于明德指出，專(zhuān)項整治不能清除抗菌藥物濫用的“病因”。他所稱(chēng)的“病因”，即由來(lái)以久的“以藥養醫”體制。

　　防濫用須除根

　　在中國的公立醫院體系中，政府對醫生的診療服務(wù)實(shí)行價(jià)格管制，且定價(jià)遠低于實(shí)際價(jià)格，醫院和醫生只能想方設法從藥品中尋求收益，以彌補診療服務(wù)價(jià)格被壓低的損失，這就是“以藥養醫”體制的主要來(lái)由。

　　在這一體制下，普遍的現實(shí)是，醫生的處方行為深受藥品“回扣”影響，傾向于開(kāi)貴藥和多開(kāi)藥。而抗菌藥物使用量大、利潤率高，“回扣”更多，從而引導醫生在診療中更多使用此類(lèi)藥物。

　　中國社科院經(jīng)濟研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬表示，目前抗菌藥物整治的種種政策沒(méi)有觸及“以藥養醫”體制，破除“以藥養醫”的改革局限于試點(diǎn)地區，“回扣”仍然是醫生的重要收入來(lái)源，其處方行為稍作改變就可避開(kāi)專(zhuān)項整治的規制，結果不過(guò)是“按下葫蘆浮起瓢”。

　　此外，在專(zhuān)項整治下，抗菌藥物使用受到限制，另一種趨勢由此滋生——屢屢出現嚴重不良反應的中藥注射劑用量飆升。

　　近年來(lái)，中藥注射劑的安全性問(wèn)題頻發(fā)，今年6月25日，國家藥監局網(wǎng)站通報了脈絡(luò )寧注射液和喜炎平注射液的不良反應信息。此前，1月和3月國家藥監局還通報了生脈注射液和香丹注射液引起的嚴重不良反應問(wèn)題。

　　中成藥并未進(jìn)入現代醫藥體系，其治療病癥的范圍和功效模糊不清，與屬化學(xué)藥體系的抗菌藥物相去甚遠。例如，清熱解毒往往與抗菌、抗病毒和適用于感染性疾病聯(lián)系在一起。

　　例如，以熊膽粉作為關(guān)鍵成分的痰熱清注射液，宣稱(chēng)具有清熱解毒、化痰解痙的作用，對抗病毒有獨特的療效，對肺炎鏈球菌、嗜血流感桿菌、乙型溶血性鏈球菌、黃金色葡萄球菌等有抑制作用，可用于治療肺炎早期、急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作及上呼吸道感染。但是，關(guān)于痰熱清注射液引起不良反應的文獻報道多見(jiàn)，其安全性未能證實(shí)。

　　2011年，痰熱清注射液銷(xiāo)售額同比增長(cháng)36.8%，業(yè)內人士普遍認為，清熱解毒類(lèi)中藥注射劑銷(xiāo)售飆升，正得益于專(zhuān)項整治，客觀(guān)上推動(dòng)了這類(lèi)藥品的使用頻率和范圍。2012年僅上半年，痰熱清注射液的銷(xiāo)售額同比增長(cháng)43.5%。

　　《財經(jīng)》記者了解到，10毫升的痰熱清注射液在醫院終端零售價(jià)超過(guò)30元，但實(shí)際供貨價(jià)不到5元。保守估計，零售價(jià)中約25%是給醫生的回扣。

　　一位安徽省的醫藥代理坦承，清熱解毒類(lèi)的中藥注射劑并無(wú)替代抗生素的療效，只是因為利潤空間大，“回扣”多而暢銷(xiāo)。他透露：“你在醫院里能買(mǎi)到的藥，背后都有工作(對醫生和醫院的利益輸送)。”利益輸送的方式多種多樣，但終究“羊毛出在羊身上，這些錢(qián)還都是從患者買(mǎi)的每一盒藥上來(lái)”。

　　對此，衛生行政部門(mén)和醫院中的感染控制人員多寄望于醫院內部管理的加強。肖永紅認為，抗菌藥物的合理使用“要求醫院建立一個(gè)長(cháng)效機制”，在沒(méi)有行政督查的時(shí)候，依然能夠持續推動(dòng)抗菌藥物管理。

　　實(shí)際上，衛生部在2012年專(zhuān)項整治活動(dòng)方案中，便提出了建立“長(cháng)效工作機制”的目標，以求標本兼治。緊接著(zhù)，又于2月發(fā)布了《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，這份部門(mén)規章將“長(cháng)效機制”定位于抗菌藥物臨床應用技術(shù)支撐體系的建設，主要包括“設置臨床微生物室，配備感染專(zhuān)業(yè)醫師、微生物檢驗專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師”，以期在醫院內部形成保障抗菌藥物合理使用的制度。

　　但是，在“以藥養醫”體制之下，醫院內的感染科由于無(wú)法通過(guò)開(kāi)藥、做檢查來(lái)獲得收益，而處于弱勢地位，遑論擔負起院內抗菌藥物管理的重任。

　　鞏路認為，解決這一問(wèn)題，需改變醫院以科室為中心的結算運行模式，“如果采用DRGs(按病種分組)的付費方式，感染科為醫院創(chuàng )造的價(jià)值就顯現出來(lái)了”。

　　除少數試點(diǎn)，中國的醫院當前還是以按項目付費為主，即按照一定的價(jià)格標準和數量付費，醫院(醫生)多做檢查、多用藥，收入也就越高。實(shí)際管理中，醫療費用分解到科室層面結算，科室因而成為利潤中心。

　　按病種分組付費，則是對歸入特定診斷分組的病例采用定額支付的方式，如此藥品便成為醫療的成本。在這種付費方式引導下，完成診療的過(guò)程中，用藥越少，醫院和醫生收益越多，從而切斷醫生和藥品之間的利益聯(lián)盟，破除“以藥養醫”?？咕幬锕芾砑饶芨纳漆t療質(zhì)量，又能控制不合理的用藥，對醫院和其他科室的助益得以顯現。

　　此外，由醫保機構通過(guò)支付方式來(lái)控制抗菌藥物使用，已有經(jīng)驗值得借鑒，比如，中國臺灣的醫保機構對抗生素使用加以限制，如果醫生不合理使用抗生素，醫保將拒付產(chǎn)生的費用。

　　本刊實(shí)習生張貝貝對此文亦有貢獻

　　【作者：《財經(jīng)》記者 田鵬 實(shí)習生 吳咪咪 】