近日，甘肅省醫療保障局聯(lián)合省財政廳印發(fā)相關(guān)通知和細則，明確自明年1月1日起，甘肅省醫保政策將迎來(lái)新變化，主要涉及異地就醫直接結算、省直職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制、高血壓和糖尿病被納入省直職工醫保門(mén)診慢特病保障范圍等，將有效減輕參保人員醫療費用負擔，持續提升群眾異地就醫結算的獲得感、幸福感和安全感。

　　

　　異地就醫直接結算

　　

　　患者不再墊資跑腿

　　

　　省醫保局聯(lián)合省財政廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫療保險異地就醫直接結算工作的通知》，明確甘肅省異地就醫直接結算工作于2023年1月1日起落地實(shí)施，并對異地就醫直接結算、備案人員范圍、備案有效期限、報銷(xiāo)政策等進(jìn)行了說(shuō)明。

　　

　　異地就醫是指基本醫療保險參保人員在參保關(guān)系所在統籌區以外的定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的就醫、購藥行為。

　　

　　異地就醫直接結算是指參保人員跨統籌區異地就醫時(shí)只需支付按規定由個(gè)人負擔的醫療費用，其他費用由就醫地經(jīng)辦機構與跨統籌區聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫藥機構按醫療保障服務(wù)協(xié)議約定審核后支付。

　　

　　《通知》對住院、普通門(mén)診和門(mén)診慢特病費用異地就醫直接結算基金支付政策進(jìn)行了統一。異地就醫直接結算的住院、普通門(mén)診和門(mén)診慢特病醫療費用，執行就醫地規定的支付范圍及有關(guān)規定（基本醫療保險藥品、醫療服務(wù)項目和醫用耗材等支付范圍、支付標準和限價(jià)標準），執行參保地規定的基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門(mén)診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。

　　

　　《通知》明確了異地就醫備案人員范圍。異地長(cháng)期居住或臨時(shí)外出就醫的參保人員辦理異地就醫備案后,可享受異地就醫直接結算服務(wù)。其中異地長(cháng)期居住人員包括異地安置退休人員、異地長(cháng)期居住人員、常駐異地工作人員等長(cháng)期在統籌區以外工作、居住、生活的人員；臨時(shí)外出就醫人員包括異地轉診就醫人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨統籌區臨時(shí)外出就醫人員。

　　

　　辦理異地就醫備案途徑主要有以下幾種：參保人員異地就醫前，可通過(guò)國家醫保服務(wù)平臺APP、國家異地就醫備案小程序、國務(wù)院客戶(hù)端小程序、甘肅政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、甘肅政務(wù)網(wǎng)APP(甘快辦)、甘肅醫保APP、甘肅醫保個(gè)人網(wǎng)廳、甘肅醫保微信公眾號或參保地經(jīng)辦機構窗口等線(xiàn)上線(xiàn)下途徑辦理異地就醫備案手續。參保人員申請異地就醫備案時(shí)，可直接備案到就醫地市州或直轄市等，并在備案地所有已開(kāi)通異地聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫療機構享受住院費用異地直接結算服務(wù)，門(mén)診就醫時(shí)應選擇異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫藥機構就診。

　　

　　異地長(cháng)期居住人員辦理登記備案后，備案長(cháng)期有效，備案6個(gè)月后，參保地可設置變更或取消備案；轉診轉院、自行外出就醫等臨時(shí)外出就醫人員備案有效期為6個(gè)月，有效期內可在就醫地多次就診并享受異地就醫直接結算服務(wù)。

　　

　　《通知》明確，支持異地備案人員可以在備案地和參保地雙向享受醫保待遇。備案人員（含長(cháng)期備案和臨時(shí)備案）備案有效期內確需回參保地就醫的，可以在參保地享受醫保結算服務(wù)，原則上不降低報銷(xiāo)比例。其中參保人員以個(gè)人承諾方式辦理異地長(cháng)期居住備案手續的，應履行承諾事項，可在補齊相關(guān)備案材料后在備案地和參保地雙向享受醫保待遇。異地長(cháng)期居住人員符合轉外就醫規定的，執行參保地異地轉診轉院待遇政策。

　　

　　省直職工醫保門(mén)診共濟

　　

　　個(gè)人賬戶(hù)可“全家共享”

　　

　　甘肅省下發(fā)的《甘肅省省直職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障實(shí)施細則》明確，自明年起甘肅省將門(mén)診醫療費用納入省直職工醫保統籌基金支付范圍。

　　

　　《細則》明確了門(mén)診共濟保障待遇。在做好門(mén)診慢特病醫療保障工作的基礎上，建立職工醫保門(mén)診醫療費用統籌保障機制，將普通門(mén)診多發(fā)病、常見(jiàn)病的醫療費用納入統籌基金支付范圍。職工醫保門(mén)診統籌、門(mén)診慢特病、談判藥品醫療費用按政策規定，分別報銷(xiāo)。參保人員參保繳費后可享受門(mén)診統籌報銷(xiāo)待遇；中斷繳費的參保人員補繳醫療保險費后，從繳費當月起可享受門(mén)診統籌報銷(xiāo)待遇。

　　

　　一個(gè)自然年度內，參保人員在定點(diǎn)醫療機構普通門(mén)診累計發(fā)生的起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內醫療費用，納入統籌基金支付范圍。門(mén)診統籌年度累計起付標準為200元，支付限額為2500元。在職職工統籌基金支付比例為60%，退休人員統籌基金支付比例為65%。起付標準、最高支付限額和基金支付比例，根據省直職工醫?；鹎闆r動(dòng)態(tài)調整。

　　

　　《細則》改革了個(gè)人賬戶(hù)。在職職工個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，原單位繳納的基本醫療保險費不再計入個(gè)人賬戶(hù)；退休人員個(gè)人賬戶(hù)劃入額度為每人每月120元；參保人員補繳欠費（含不足繳費年限補繳）按本人參保繳費基數的2%劃入個(gè)人賬戶(hù)。

　　

　　《細則》明確了個(gè)人賬戶(hù)使用范圍。主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用；可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用；可用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個(gè)人繳費。

　　

　　《細則》明確，門(mén)診統籌基金不予支付的范圍。參保人員因以下情形發(fā)生的醫療費用，統籌基金不予支付：應當從工傷保險基金中支付的，應當由第三方負擔的，應當由公共衛生負擔的，在境外就醫的，屬于體育健身、養生保健消費、健康體檢的，國家規定的基本醫療保險不予支付的其他費用。

　　

　　《細則》明確，參保人員持醫保電子憑證、社會(huì )保障卡或身份證在本地定點(diǎn)醫藥機構門(mén)診就診的，實(shí)行即時(shí)結算。省醫保服務(wù)中心與定點(diǎn)醫藥機構按月進(jìn)行結算。在異地普通門(mén)診就診時(shí)，應選擇已開(kāi)通普通門(mén)診醫療費用異地聯(lián)網(wǎng)結算的定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行直接結算。

　　

　　參保人員在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診所需用藥無(wú)法滿(mǎn)足時(shí)，可在省醫保局確定的定點(diǎn)零售藥店持外配處方配藥和結算。相關(guān)條件具備后，可將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”門(mén)診醫療服務(wù)納入保障范圍。

　　

　　“兩病”納入門(mén)診保障范圍

　　

　　減輕參?；颊哚t療費用負擔

　　

　　為進(jìn)一步減輕省直醫保參?；颊哚t療費用負擔，甘肅省下發(fā)《關(guān)于將高血壓和糖尿病納入省直職工醫保門(mén)診慢特病保障范圍的通知》，明確自明年1月1日起，將高血壓、糖尿?。ㄎ春喜⒉l(fā)癥）納入省直職工醫保門(mén)診慢特病保障范圍。

　　

　　《通知》對原發(fā)性高血壓（未合并并發(fā)癥）、糖尿?。ㄎ春喜⒉l(fā)癥）門(mén)診治療指征、申報資料及診療范圍進(jìn)行了明確。符合“兩病”條件的參保人員，持相關(guān)資料到指定的定點(diǎn)醫療機構申辦。

　　

　　目前，甘肅省人民醫院、蘭州大學(xué)第一醫院等11家機構為定點(diǎn)醫療機構。指定的定點(diǎn)醫療機構組織專(zhuān)家對申報資料進(jìn)行審核認定，認定通過(guò)的，參保人員可在省直醫保門(mén)診慢特病定點(diǎn)醫藥機構就醫、購藥。

　　

　　按照規定，參保人員被認定為以上兩種門(mén)診慢特病病種的，自認定之日起享受待遇，限額在一年內有效，高血壓年度內最高支付限額1500元、糖尿病年度內最高支付限額2000元，報銷(xiāo)比例按90%計算。每年7月1日之后認定的年度限額減半，不與高血壓（并發(fā)癥）、糖尿?。úl(fā)癥）重復享受待遇。

　　

　　《通知》明確，門(mén)診治療嚴格執行“三個(gè)目錄”，政策范圍外自費費用及非對癥發(fā)生費用不予報銷(xiāo)，政策范圍內甲類(lèi)項目補助90%，乙類(lèi)項目補助80%，超限額部分由個(gè)人自付。

　　

　　參保人員憑醫保電子憑證、社會(huì )保障卡或身份證在門(mén)診慢特病定點(diǎn)醫藥機構刷卡直接結算。參保人員到定點(diǎn)零售藥店購藥時(shí)，需持門(mén)診慢特病認定審批表及定點(diǎn)醫院開(kāi)具的外購處方。