大西北網(wǎng)訊  甘肅省政府辦公廳近日印發(fā)《甘肅省城鄉居民大病保險工作實(shí)施方案(2018版)》?！斗桨浮诽岢?，城鄉參保居民出院時(shí)實(shí)行基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”即時(shí)結報。該《方案》自6月1日起執行。

 

 

　　城鄉居民享受平等大病保險保障待遇和服務(wù)

 

　　《方案》提出，2018年，參加全省城鄉居民基本醫保的參保人員，按照人均65元標準統籌大病保險資金。統籌資金從財政基本醫保補助資金中安排，不增加城鄉居民個(gè)人籌資額。大病保險資金按照當年參保人數計算，以市州為單位，每年年初從當地城鄉居民基本醫?；鹬猩侠U到省級社會(huì )保險基金財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行單獨管理、分賬核算。大病保險實(shí)行省級統籌，全省城鄉居民享受平等的大病保險保障待遇和服務(wù)。

 

　　將無(wú)第三方責任人意外傷害納入醫保最高報2萬(wàn)元

 

　　保障對象為大病保險保障對象為全省城鄉醫保參保居民。保障范圍包括：參保城鄉居民住院醫療費用，以及符合省醫改辦等三部門(mén)《關(guān)于印發(fā)甘肅省城鄉居民基本醫療保險門(mén)診慢性特殊疾病病種的通知》規定的門(mén)診慢性特殊疾病病種和治療費用，按現行基本醫保政策常規報銷(xiāo)后，參保人員個(gè)人自負的合規醫療費用超過(guò)大病保險起付標準的，予以再次報銷(xiāo)。將無(wú)第三方責任人的意外傷害納入大病保險資金補償范圍，最高報銷(xiāo)2萬(wàn)元。

 

　　大病保險報銷(xiāo)起付線(xiàn)一年只計一次

 

　　報銷(xiāo)方式方面，單次住院個(gè)人自負合規醫療費用超過(guò)起付標準的，經(jīng)辦商業(yè)保險機構及時(shí)給予大病保險費用報銷(xiāo);單次住院的自負費用未超過(guò)起付線(xiàn)，于年內累計住院超過(guò)起付標準時(shí)予以報銷(xiāo)。門(mén)診慢性特殊疾病患者醫療費用于當年第三季度和次年第一個(gè)月分兩次報銷(xiāo)。大病保險報銷(xiāo)起付線(xiàn)一年只計一次，不再按住院、門(mén)診慢性特殊疾病、意外傷害等情形區分。年內累計未達到報銷(xiāo)標準的，不得結轉下一年度。為便于基本醫保、大病保險政策銜接，從2018年起，大病保險業(yè)務(wù)年度時(shí)間，以及資金劃撥和結算均使用自然年度，與基本醫保保持一致?；颊哚t療費用發(fā)生時(shí)間界定以出院結算日期和門(mén)診慢性特殊疾病就診日期為準。

 

　　醫保等報銷(xiāo)補償總額不得超過(guò)合規醫療總費用

 

　　城鄉參保居民入院時(shí)向醫院提交參保證明、身份證明、銀行賬戶(hù)等相關(guān)信息，出院時(shí)實(shí)行基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”即時(shí)結報。城鄉低保、特困供養人員需提供最低生活保障證、特困人員供養證，由民政部門(mén)負責資格審核。建檔立卡貧困人口證明由扶貧部門(mén)提供。門(mén)診慢性特殊疾病患者報銷(xiāo)還需提供診斷證明、門(mén)診病歷，處方及醫療費用發(fā)票，基本醫保門(mén)診結算單等相關(guān)材料?；踞t保、大病保險、醫療救助報銷(xiāo)補償總額不得超過(guò)參?；颊吆弦庒t療總費用。

 

　　八類(lèi)情況不列入大病保險資金報銷(xiāo)范圍

 

　　根據規定，這八類(lèi)情況不列入大病保險資金報銷(xiāo)范圍。具體為：零售藥店購藥和門(mén)診(不含門(mén)診慢性特殊疾病);應當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫療費用;各類(lèi)器官、組織移植的器官源和組織源;超過(guò)省、市州價(jià)格部門(mén)規定的醫療服務(wù)價(jià)格收費標準;新型昂貴的非必需的特殊檢查、昂貴的新特藥品及進(jìn)口藥品費用，如PET—CT、各類(lèi)膠囊鏡檢查、靶向治療藥物等;美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項目;突發(fā)性疾病流行和自然災害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救;其他按國家和省級規定需要自理的費用。

 

　　大病保險對城鄉貧困人口執行傾斜保障政策

 

　　保障水平方面，全省參保的城鄉居民住院及門(mén)診慢性特殊疾病費用按現行基本醫保政策規定報銷(xiāo)后，個(gè)人自負合規醫療費用超過(guò)起付線(xiàn)5000元以上的部分作為補償基數，納入大病保險報銷(xiāo)范圍，報銷(xiāo)比例分段遞增。補償基數0—1萬(wàn)元(含1萬(wàn)元)報銷(xiāo)60%;1—2萬(wàn)元(含2萬(wàn)元)報銷(xiāo)65%;2—5萬(wàn)元(含5萬(wàn)元)報銷(xiāo)70%;5—10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)報銷(xiāo)75%;10萬(wàn)元以上報銷(xiāo)80%。

 

　　大病保險對城鄉貧困人口執行傾斜保障政策。農村建檔立卡貧困人口、城鄉低保、特困供養人員大病保險報銷(xiāo)起付線(xiàn)降低至2000元，超過(guò)起付線(xiàn)標準以上的部分為補償基數。補償基數0—1萬(wàn)元(含1萬(wàn)元)報銷(xiāo)72%;1—2萬(wàn)元(含2萬(wàn)元)報銷(xiāo)77%;2—5萬(wàn)元(含5萬(wàn)元)報銷(xiāo)82%;5—10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)報銷(xiāo)87%;10萬(wàn)元以上報銷(xiāo)90%。

 

　　簡(jiǎn)化手續，做到患者出院時(shí)即時(shí)結報

 

　　《方案》強調，經(jīng)招標確定的商業(yè)保險機構經(jīng)辦全省大病保險工作，與省醫改辦簽訂保險合同，合作期限原則上不低于3年。經(jīng)辦商業(yè)保險機構承擔經(jīng)營(yíng)風(fēng)險、自負盈虧。經(jīng)辦大病保險的保費收入，按現行規定免征增值稅和保險業(yè)務(wù)監管費。實(shí)行合同管理。按照收支平衡、保本微利的要求，扣除商業(yè)保險機構合理運行成本及盈利后，結余部分納入省級財政大病保險資金賬戶(hù)管理，用于大病保險的風(fēng)險調節。因政策性因素超支，可適當調整次年籌資標準。

 

　　經(jīng)辦商業(yè)保險機構要發(fā)揮網(wǎng)絡(luò )優(yōu)勢，完善服務(wù)流程和工作規范，簡(jiǎn)化報銷(xiāo)手續，做到患者在定點(diǎn)醫院出院時(shí)即時(shí)結報。引入第三方考核，考核結果與大病保險經(jīng)辦成本的撥付相掛鉤。

 

　　既往政策與新方案不一致的，按新方案執行

 

　　本方案自2018年6月1日起執行。自本方案發(fā)布之日起，《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)甘肅省開(kāi)展城鄉居民大病保險工作實(shí)施方案的通知》(甘政辦發(fā)〔2014〕187號)、《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于調整完善甘肅省城鄉居民大病保險相關(guān)政策的通知》(甘政辦發(fā)〔2017〕47號)、省醫改辦等六部門(mén)《關(guān)于印發(fā)甘肅省開(kāi)展城鄉居民門(mén)診慢特病大病保險工作實(shí)施方案(試行)的通知》(甘醫改辦發(fā)〔2016〕1號)自行廢止。既往政策與本方案不一致的，按本方案規定執行。