我省整合城鄉居民醫保個(gè)人醫保繳費、報銷(xiāo)有哪些變化晚報為您解讀主要內容

　　

　　　　

　　大西北網(wǎng)訊  《甘肅省整合城鄉居民基本醫療保險制度實(shí)施意見(jiàn)》于去年11月份印發(fā)，并于今年1月份開(kāi)始實(shí)施。其中規定我省將整合城鎮居民醫保和新農合制度，建立城鄉居民醫保制度，逐步實(shí)現全省各統籌地區城鄉居民醫保統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點(diǎn)管理、統一基金管理的“六統一”管理。目前，正是城鄉居民醫保的個(gè)人繳費時(shí)間段，不少市民向本報熱線(xiàn)咨詢(xún)，今年的新政策對個(gè)人繳費、報銷(xiāo)有無(wú)影響？11月1日，記者采訪(fǎng)了甘肅省衛生計生委，將“甘肅省城鄉居民基本醫療保險”相關(guān)政策的主要內容進(jìn)行解讀。

　　

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　　優(yōu)撫人員參保繳費有優(yōu)惠

　　

　　具有甘肅省戶(hù)籍，年滿(mǎn)18周歲的城鄉居民和嬰幼兒、未入學(xué)的少年兒童，持本人有效身份證明、戶(hù)口簿等相關(guān)證件，到戶(hù)籍所在地街道辦事處（社區）、鄉鎮政府辦理登記繳費手續（在校學(xué)生、在園幼兒可由學(xué)校代繳），經(jīng)辦機構要向參保人員出具由省財政廳統一監制的專(zhuān)用繳費憑證。

　　

　　對城鄉最低生活保障對象、特困供養人員、優(yōu)撫對象、高齡老人、職工老年遺屬、殘疾人、計生兩女結扎戶(hù)和獨生子女領(lǐng)證戶(hù)等貧困弱勢群體的個(gè)人繳費部分，由同級民政、殘聯(lián)、衛生計生等部門(mén)全額或部分資助，資助資金直接存入同級社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)。參保人按年度一次性繳清全年參保費，于次年1月1日至12月31日享受規定的城鄉居民醫保待遇（新生兒應在出生三個(gè)月內及時(shí)辦理個(gè)人參保繳費，從出生當日起享受城鄉居民基本醫療保險待遇）。城鄉居民醫?；饋?lái)源主要包括個(gè)人繳費、醫療救助資助、各級財政補助、集體扶持、社會(huì )捐贈、利息和其他收入，由各級政府負責組織籌集。

　　

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　　門(mén)診慢特病分四類(lèi)45種

　　

　　普通門(mén)診患者：應當在縣級醫院（占10%）、鄉鎮衛生院、符合條件的村衛生室就診（主要要求在鄉村兩級，占90%），按照門(mén)診支付標準即時(shí)結報。普通門(mén)診費用補償實(shí)行零起付線(xiàn)，縣、鄉、村定點(diǎn)醫療機構政策范圍內補償比例為60%左右，當日門(mén)診補償封頂額度由各地結合實(shí)際自行制定。

　　

　　慢特病門(mén)診補償：是指對門(mén)診慢性特殊疾病實(shí)行分病種確定額度、按比例補償、年度累計的支付方式。城鄉居民門(mén)診慢特病分四類(lèi)45種（Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)由三級或二級定點(diǎn)醫療機構負責確診，Ⅲ類(lèi)、Ⅳ類(lèi)由二級定點(diǎn)醫療機構負責確診），補償不設起付線(xiàn)，在限額內按照患者實(shí)際費用的70%補償。

　　

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　　大病保險和民政救助補助“一站式”即時(shí)結報

　　

　　普通疾?。浩胀膊』颊咦≡貉a償減掉起付線(xiàn)（省、市、縣、鄉級四級醫療機構分別為3000元、1000元、500元和150元）后按規定比例報銷(xiāo)，各統籌地區根據基金情況自行制定起付線(xiàn)、報銷(xiāo)比例。

　　

　　重大疾?。褐卮蠹膊?shí)行單病種限額付費管理，凡符合重大疾病病種的城鄉居民重大疾病參?；颊咴诙c(diǎn)醫療機構住院費用結算補償，不設起付線(xiàn)，嚴格執行病種臨床路徑規范和醫保目錄（2017年版）規定，在城鄉居民醫保重大疾病支付限額內按其合規費用的75%（精準扶貧提高5個(gè)百分點(diǎn)）由醫療機構負責結算，并為城鄉居民患者提供包括基本醫保補償在內的大病保險和民政救助補助等“一站式”即時(shí)結報服務(wù)。

　　

　　分級診療：2017年，我省規定省市級醫院負責50+n種重大疾病病種、市級醫院150+n種、縣級250+n種、鄉級醫療機構50+n種分級診療病種的診治。分級診療病種實(shí)行單病種定額付費管理，原則上市縣級按照基準價(jià)格的70%給予定額補償，鄉級按基準價(jià)格的80%給予定額補償（今年普調5個(gè)點(diǎn)，達到75%、85%）。對分級診療病種實(shí)際發(fā)生的費用達到或超過(guò)基準價(jià)格的，基本醫保資金按照基準價(jià)格向醫療機構撥付，參?；颊甙凑栈鶞蕛r(jià)格繳納自付部分，差額部分由醫療機構承擔。對于實(shí)際費用未達到基準價(jià)格的，基本醫保資金按照規定基準價(jià)格撥付，參?；颊甙凑諏?shí)際發(fā)生費用交納自付部分費用，結余部分歸醫療機構?；鶞蕛r(jià)格（中西醫同價(jià)）可參考省上的基準價(jià)格結合當地實(shí)際上下浮動(dòng)，最高不得超過(guò)基準價(jià)格的130%，原則上費用超出部分由該醫療機構承擔，結余留用。規定凡符合分級診療病種的參?；颊?，原則上不得越級診療（急危重癥除外），如越級就診，醫保不予報銷(xiāo)。對醫療機構簽約服務(wù)范圍內病種向外轉診的，醫保經(jīng)辦機構按照縣區級醫療機構每外轉一例病人扣減1000元，鄉鎮衛生院每外轉一例扣減300元進(jìn)行。具體支付標準和補償政策依據當地相關(guān)規定執行，報銷(xiāo)流程依次為“基本醫保、大病保險、醫療救助”。

　　

　　跨年度住院：參保人員入、出院年度連參保人員當年發(fā)生的醫療費用，在12月25日前出院的醫療費用納入當年報銷(xiāo)；12月25日后出院的醫療費用，納入次年報銷(xiāo)。

　　

　　4

　　

　　補償后自付合規費用5000元以上進(jìn)入大病再報銷(xiāo)

　　

　　對基本醫保段在門(mén)診和住院費用補償后自付部分合規費用在5000元以上（對符合農村建檔立卡貧困人群及城市低保人群起付線(xiàn)降低至3000元）進(jìn)入大病保險按比例分段遞增報銷(xiāo)。結合我省省情，自2017年4月1日起，經(jīng)現行的基本醫保段、大病保險報銷(xiāo)后個(gè)人自負合規醫療費用超過(guò)3萬(wàn)元以上的（不含3萬(wàn)）部分，大病保險再次給予按比例分段遞增報銷(xiāo)，且取消原門(mén)診慢特病大病保險年內最高報銷(xiāo)5萬(wàn)元的限制，門(mén)診、住院報銷(xiāo)額度上不封頂。

　　

　　此外，還落實(shí)了其他相關(guān)惠民政策。一是進(jìn)一步增強貧困人口的醫療保障能力，建檔立卡貧困人口住院醫療費用在所有普惠政策基礎上提高5個(gè)點(diǎn)的報銷(xiāo)比例。二是婦女兩癌（宮頸癌、乳腺癌）患者報銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。三是中醫藥補償?？h、鄉、村定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展針灸、刮痧、推拿、拔火罐等中醫適宜技術(shù)和縣、鄉、村定點(diǎn)醫療機構使用地產(chǎn)中藥材所發(fā)生的合規費用，實(shí)行全額報銷(xiāo)。四是特殊人群補償。農村低保一類(lèi)、二類(lèi)保障對象，持有一級、二級殘疾證的殘疾人，在鄉享受撫恤定補的各類(lèi)優(yōu)撫對象（1-6級殘疾軍人除外），兩女結扎戶(hù)，獨生子女領(lǐng)證戶(hù)等六類(lèi)人員，住院補償實(shí)行零起付線(xiàn)，補償比例在統一補償標準基礎上提高10個(gè)百分點(diǎn)。五是9項國家基本醫療保障康復項目及新增部分醫療康復項目，納入城鄉居民基本醫保支付范圍。六是加強與民政部門(mén)政策的銜接。對符合民政救助條件的患者在基本醫保、大病保險報銷(xiāo)的基礎上，由民政部門(mén)繼續為患者提供救助保障。

　　

　　5

　　

　　149家醫院與國家新農合（城鄉居民）信息平臺聯(lián)通

　　

　　在全面推進(jìn)新農合省內異地即時(shí)結報服務(wù)的同時(shí)，開(kāi)展跨省就醫費用即時(shí)結報服務(wù)。2016年11月我省與陜西等六省一市簽訂了新農合跨省就醫費用結報服務(wù)框架協(xié)議，實(shí)現跨省異地就醫費用即時(shí)結報服務(wù)。2017年，已有149家醫療機構與國家新農合（城鄉居民）信息平臺聯(lián)通，逐步實(shí)現全省范圍內跨省就醫聯(lián)網(wǎng)結報工作。

　　

　　門(mén)診報銷(xiāo)流程為：參保城鄉居民發(fā)生的普通門(mén)診費用，在就診鄉村兩級定點(diǎn)醫療機構即時(shí)結報。

　　

　　參保城鄉居民因45種慢特病發(fā)生的門(mén)診費用，可憑本人慢病證（卡）及相關(guān)資料在轄區內指定經(jīng)辦機構辦理報銷(xiāo)。

　　

　　住院報銷(xiāo)流程為：城鄉居民參保人員在戶(hù)口所在市域內發(fā)生的住院醫療費用，憑相關(guān)證明出院即時(shí)結報；因重大疾病在省級醫療機構發(fā)生的醫療費用，出院可憑身份證、戶(hù)口本復印件、醫療卡、轉診手續、出院證明等材料即時(shí)結報。

　　

　　符合政策規定的跨省就醫患者在省外醫療機構住院產(chǎn)生的醫療費用，憑有關(guān)證明出院即時(shí)結報。首席記者田小東