今年以來(lái)，各級醫保部門(mén)強化大數據篩查手段在醫?；鸨O管中的應用，嚴厲打擊各類(lèi)欺詐騙保行為。2024年6月-7月，國家醫保局會(huì )同山西省醫保局，運用大數據模型，對山西省部分城市醫?；鹗褂脭祿髁撕Y查，根據可疑線(xiàn)索指向，對忻州市保德縣德馨醫院、代縣和平醫院，朔州市應縣東城醫院、濟民醫院、夕陽(yáng)紅華康醫院進(jìn)行了專(zhuān)項檢查，初步發(fā)現涉嫌欺詐騙保問(wèn)題。

 

  具體情況如下：

 

  一、忻州市保德縣德馨醫院。經(jīng)查發(fā)現，該院涉嫌存在偽造變造資料等欺詐騙保問(wèn)題，以及過(guò)度診療、串換收費、重復收費、掛床住院、進(jìn)銷(xiāo)存不符等問(wèn)題。比較典型的有：一是涉嫌偽造CT、X線(xiàn)攝影報告。該院無(wú)資質(zhì)人員偽造放射科醫師袁國新的簽名出具CT、X線(xiàn)攝影報告，袁國新本人從未在該院工作，而是以每年3000元的價(jià)格收費“掛證”。二是涉嫌偽造超聲報告。該院無(wú)遠程超聲診斷系統，在超聲科醫師王*娜未出診期間，其他人員冒用王*娜醫師簽名出具報告。三是無(wú)資質(zhì)人員開(kāi)展診療服務(wù)并偽造醫生簽名。該院眼科主管護師高豐華長(cháng)期按照固定模板下達醫囑、書(shū)寫(xiě)病歷，并偽造醫生郭*林、郭*光簽名。

 

  接到移交問(wèn)題后，忻州市保德縣醫保部門(mén)中止該醫院醫保服務(wù)協(xié)議，決定追回醫?；?97.03萬(wàn)元；對涉嫌騙保的問(wèn)題已啟動(dòng)行政處罰程序。

 

 

保德縣德馨醫院

 

  二、忻州市代縣和平醫院。經(jīng)查發(fā)現，該院涉嫌存在本院職工虛假住院、偽造變造資料等欺詐騙保問(wèn)題，以及掛床住院、過(guò)度診療等問(wèn)題。比較典型的有：一是本院職工涉嫌虛假住院。該院37名員工在本院住院161次，平均每名員工住院近5次。其中，前臺工作人員楊俊英（33歲）累計10次住院，多次住院病程記錄時(shí)間和內容完全相同，治療中現場(chǎng)采集的照片完全一致，該員工住院期間一直在崗工作，領(lǐng)取滿(mǎn)勤獎。內科護士長(cháng)邊小艷（28歲）累計13次住院，住院病史前后矛盾，有的記載患有慢性淺表性胃炎、關(guān)節炎，有的記載無(wú)慢性病史。二是涉嫌偽造醫學(xué)文書(shū)。該院在超聲科醫師李*華未出診期間，由無(wú)資質(zhì)人員偽造李*華簽名并出具超聲報告。該院檢驗報告簽名均為縣疾控中心醫師陳*艷，但陳*艷從未在該院工作，實(shí)際是無(wú)資質(zhì)人員冒名出具報告。三是涉嫌濫用抗生素過(guò)度診療。如部分患者病歷顯示體溫正常、白細胞計數正常、胸片報告無(wú)急性炎癥表現，但該院診斷為急性支氣管炎，以頭孢曲松、左氧氟沙星、克林霉素等高等級抗生素靜脈注射為主要治療方式。該院抗生素濫用現象嚴重，2023年以來(lái)，68%的住院患者接受了兩種、三種高等級抗生素治療，且多按最高或較高劑量聯(lián)合給藥。該院還存在給患者返還現金誘導住院等問(wèn)題。

 

  接到移交問(wèn)題后，忻州市代縣醫保部門(mén)解除該醫院醫保服務(wù)協(xié)議，決定追回醫?；饟p失241.67萬(wàn)元；對涉嫌騙保的問(wèn)題已啟動(dòng)行政處罰程序。

 

 

代縣和平醫院

 

  三、朔州市應縣東城醫院。經(jīng)查發(fā)現，該院涉嫌存在偽造變造資料等欺詐騙保問(wèn)題，以及低標準入院、串換收費、掛床住院、進(jìn)銷(xiāo)存不符等問(wèn)題。比較典型的有：一是涉嫌偽造醫學(xué)文書(shū)。該院無(wú)資質(zhì)人員池彩云，通過(guò)模板編寫(xiě)病歷并偽造醫師簽名，病歷內容相似度90%以上。二是涉嫌串換項目。該院將駝奶蛋白粉串換為西藥申請醫保結算。三是涉嫌掛床住院。該院存在每日住院患者人數超出開(kāi)放床位數的情況。四是無(wú)資質(zhì)人員提供服務(wù)。該院無(wú)檢驗資質(zhì)的人員提供檢驗服務(wù)并出具報告，無(wú)執業(yè)藥師資格的人員提供藥學(xué)服務(wù)。

 

  接到移交問(wèn)題后，朔州市應縣醫保部門(mén)對該醫院作出行政處罰，追繳醫?；?35.6萬(wàn)元，中止該醫院醫保服務(wù)協(xié)議。

 

 

應縣東城醫院

 

  四、朔州市應縣濟民醫院。經(jīng)查發(fā)現，該院涉嫌存在虛構醫藥服務(wù)項目、低標準入院、掛床住院、進(jìn)銷(xiāo)存不符等問(wèn)題。比較典型的有：一是涉嫌虛構服務(wù)項目。中醫治療室無(wú)在用針灸針，甚至儀器操作人員請假期間，收取電針、穴位貼敷治療等費用。二是涉嫌掛床住院。多名登記在院患者實(shí)際未住院接受治療。三是提供餐補誘導住院。該院給住院患者發(fā)放餐票，患者可以到醫院指定飯店就餐，每餐自付3元，其余費用由醫院補貼。

 

  接到移交問(wèn)題后，朔州市應縣醫保部門(mén)對該醫院作出行政處罰，追繳醫?；?99.05萬(wàn)元，中止該醫院醫保服務(wù)協(xié)議。

 

 

應縣濟民醫院

 

  五、朔州市應縣夕陽(yáng)紅華康醫院。經(jīng)查發(fā)現，該院涉嫌存在虛構診療服務(wù)、偽造變造資料等欺詐騙保問(wèn)題，以及過(guò)度診療、掛床住院、低標準入院、重復收費、進(jìn)銷(xiāo)存不符等問(wèn)題。比較典型的有：一是涉嫌虛構診療服務(wù)。該院放射科數字化攝影僅183份，但收費數量達496份，部分患者實(shí)際未接受檢查但被收取費用。檢驗科無(wú)尿檢儀器，憑空出具報告收取尿液分析費用。二是涉嫌偽造醫療文書(shū)。無(wú)資質(zhì)工作人員冒用放射科醫師喬*興名義出具影像學(xué)檢查報告。工作人員使用病歷文書(shū)、X線(xiàn)攝影檢查報告、檢驗報告、醫囑治療等電子模板補寫(xiě)病歷，不同患者病歷內容高度雷同，體溫、呼吸、血壓、脈搏等生命體征數據幾乎完全一致。三是“車(chē)接車(chē)送”誘導住院。該院主動(dòng)派車(chē)到附近村莊招攬并接送群眾到醫院住院。

 

  接到移交問(wèn)題后，朔州市應縣醫保部門(mén)對該醫院作出行政處罰，追繳醫?；?9.17萬(wàn)元，中止該醫院醫保服務(wù)協(xié)議。

 

 

應縣夕陽(yáng)紅華康醫院

 

  同時(shí)，國家醫保局指導地方醫保部門(mén)加強與有關(guān)部門(mén)的協(xié)同聯(lián)動(dòng)，將問(wèn)題線(xiàn)索移交公安、衛生健康、市場(chǎng)監管等部門(mén)處理。公安機關(guān)第一時(shí)間入駐5家醫院，目前已全部開(kāi)展立案偵查，依法對5家醫院若干名涉案人員采取刑事強制措施，部分人員現已被提請批準逮捕。衛生健康部門(mén)對涉事的5家醫院及相關(guān)醫務(wù)人員分別處以吊銷(xiāo)醫療機構執業(yè)許可證、吊銷(xiāo)醫師執業(yè)證書(shū)等行政處罰。下一步，醫保部門(mén)將持續加強與公安、衛生健康等部門(mén)的貫通協(xié)同，強化線(xiàn)索排查和案情通報，多部門(mén)、多維度嚴查嚴打欺詐騙保行為。

 

  醫?；鸨O管以大數據篩查線(xiàn)索為抓手，實(shí)現對欺詐騙保存量問(wèn)題的精準打擊。這些問(wèn)題不僅嚴重侵蝕醫?；鸢踩?，也嚴重損害人民群眾生命健康，產(chǎn)生極其惡劣的社會(huì )影響。對這些問(wèn)題的深入挖掘，彰顯了醫保部門(mén)對欺詐騙保“零容忍”的鮮明態(tài)度和從嚴打擊的堅定決心。大數據時(shí)代，任何違法違規痕跡都會(huì )被永久留存。各定點(diǎn)醫藥機構要引以為戒，切莫伸手！法網(wǎng)恢恢、疏而不漏，醫?；鸨O管“利劍”高懸，任何窺視基金、妄圖騙保的不法行為，都將被繩之以法！