農民的健康要他們“守門(mén)”,他們的體面要政策“兜底”
村醫干著(zhù)醫生的活操著(zhù)農民的心，有后繼無(wú)人之憂(yōu)。留住這支隊伍，相關(guān)政策重在“療效”
3月的河北邢臺春寒料峭，一大早就在工地干活的張大龍，把自己裹進(jìn)厚厚的棉服里。捏慣了針頭的雙手，還不適應硬邦邦的磚塊，掌心處磨出了不少血泡。
去年底，張大龍15年的村醫生涯戛然而止。他嘆著(zhù)氣說(shuō)：“實(shí)在熬不下去，我不想孩子交學(xué)費的時(shí)候，自己的兜兒比臉干凈。”
鄉村醫生是農村居民健康的“守門(mén)人”,也是農村醫療的網(wǎng)底，但這支隊伍近年來(lái)不斷流失，且陷入后繼無(wú)人的困境。據《2019年我國衛生健康事業(yè)發(fā)展統計公報》，到2019年底，全國僅剩村醫79.2萬(wàn)，從最近5年數據來(lái)看，村醫數量依舊以平均每年5萬(wàn)的速度銳減。
今年全國兩會(huì )后，多地開(kāi)始著(zhù)手解決村醫待遇及養老問(wèn)題。新華每日電訊記者調查發(fā)現，即便各地頻頻發(fā)文，村醫職業(yè)吸引力仍持續走低。村醫數量減少固然有行政村合并、衛生院收編、自然退休等因素，但待遇低、保障差、風(fēng)險高、任務(wù)重，是村醫群體逐漸縮減的主要原因。
收入糊涂賬，資金常拖欠克扣
記者采訪(fǎng)了解到，目前鄉村醫生收入來(lái)源包括三部分：一是藥品零差價(jià)銷(xiāo)售后的基本藥品補助；二是收取診療費；三是基本公共衛生服務(wù)費。盡管不同地區村醫收入存在差異，但大部分人每年拿到手也就兩三萬(wàn)元。
今年38歲的張大龍，曾是邢臺市最年輕的村醫之一。他坦言自己“平時(shí)就見(jiàn)不到錢(qián)”,各種費用遲發(fā)、緩發(fā)或不發(fā)，采購藥品還得墊錢(qián)。他所在的村衛生室一年下來(lái)，除去保險費、軟件費、醫療垃圾費等，賬上就剩2000多元，“具體是什么錢(qián)也不清楚，打包發(fā)過(guò)來(lái)，就是一筆糊涂賬。”
由于家附近沒(méi)有公辦學(xué)校，張大龍的兩個(gè)孩子只能上民辦中學(xué)，去年九月開(kāi)學(xué)時(shí)，幾千塊錢(qián)的費用竟然湊不出來(lái)。媳婦和他大吵一架，讓他充滿(mǎn)了挫敗感，終于下決心轉行。今年初，他在同鄉介紹下去給城市綠化道鋪磚，不到兩個(gè)月瘦了10斤。
關(guān)于收入的第一部分，“村衛生室的藥必須從鄉鎮衛生院采購，然后零差價(jià)銷(xiāo)售，”張大龍回憶說(shuō)，“賣(mài)出后，藥價(jià)20%左右作為補助返還給村衛生室，但很多時(shí)候年都過(guò)完了，去年的錢(qián)還沒(méi)有結清，常常需要自己墊付。”
邢臺市平鄉縣村醫陳強也證實(shí)了這一點(diǎn)。他出示的手機銀行賬單顯示，2020年10月份發(fā)放的是2019年第4季度的藥品補貼，“這很常見(jiàn)。”他說(shuō)。
藥品零差價(jià)銷(xiāo)售這項惠民政策，卻讓不少村醫被“戳脊梁骨”.部分從鄉衛生院采購藥品價(jià)格高于市場(chǎng)價(jià)，“比如硝苯地平緩釋片（Ⅱ）這種治高血壓的常用藥，同一廠(chǎng)家同一規格，外面一盒只賣(mài)9元左右，而我們采購價(jià)是16.8元。”陳強抱怨：“村民覺(jué)得我賣(mài)高價(jià)藥，背這‘黑鍋’真是不知道去哪說(shuō)理！”
邯鄲市大名縣村醫劉立平也翻出藥品采購明細單給記者看，“普通紅霉素軟膏，市場(chǎng)批發(fā)價(jià)是8毛，一般賣(mài)1塊左右，但我們從鄉衛生院采購就是兩塊六毛多。”
除了自己墊付藥費，有時(shí)還會(huì )遇到“進(jìn)藥攤派”.2018年，張大龍所屬的鄉衛生院要求各村衛生室按人口比例，以26.8元的價(jià)格采購丹參滴丸，“這個(gè)藥平時(shí)要的人就少，而且去普通藥店買(mǎi)只要20塊左右。最后這批藥到過(guò)期都沒(méi)賣(mài)完，損失由村衛生室承擔。”
價(jià)格差異導致越來(lái)越多的村民非緊急情況不去村衛生室就診，要么扛一扛，要么就去大醫院，也直接影響了鄉村醫生的收入。
至于診療費，從業(yè)18年的村醫劉立平感覺(jué)時(shí)有時(shí)無(wú)，似乎上邊來(lái)檢查時(shí)才有。
收入第三部分基本公共衛生服務(wù)費，是國家給提供基本公共衛生服務(wù)的基層醫務(wù)工作者的補貼。按照國家衛健委的最新標準，人均基本公衛服務(wù)經(jīng)費補助標準為74元。
目前，該項目包括14項內容，按照2013年出臺的規定，“原則上將40%左右的基本公衛服務(wù)任務(wù)交由村衛生室承擔”.由此計算，鄉村醫生在完成40%公衛服務(wù)的前提下，可以得到的人均基本公衛補助為29.6元。
但受訪(fǎng)村醫坦言，這筆錢(qián)“一路流淌”到村衛生室時(shí)，盡管沒(méi)有“干涸”,但也達不到國家規定的40%保障線(xiàn)。
“考核項目眾多，要百分百達標基本不可能，檢查人員隨便一挑就是問(wèn)題。”張大龍說(shuō)，比如電子健康檔案建檔率，要求不低于75%,可現在人員流動(dòng)性大，村民經(jīng)常出遠門(mén)找不到人。
最令人頭疼的是對嚴重精神障礙患者的管理。指標要求患者人數為轄區內常住居民人口數量的4‰，比如某村衛生室管轄500人，那么嚴重精神障礙患者就要有2人。
因為這個(gè)指標，邢臺市某下轄區村醫李磊幾年前就鬧過(guò)笑話(huà)：有一次縣里要統計數據，轄區內精神病患者人數不達標。他實(shí)在沒(méi)辦法，就把自己充數上報了。當然后續審核又把他刷了下來(lái)，這項考核終究沒(méi)有達標。
“精神病人要按文件匹配的人數‘找夠',我們得替鄉里邊’湊‘數。每個(gè)月還要求報死亡人數，這個(gè)月確實(shí)沒(méi)有死亡怎么辦，就報’原來(lái)死過(guò)的‘.”他說(shuō)。
“半農半醫”“填表醫生”煩惱多
鄉村醫生到底是什么身份？陳強自己都沒(méi)有想清楚。“說(shuō)是農民吧，不干農活反而隔三差五開(kāi)會(huì )，還開(kāi)著(zhù)診所穿白大褂治病救人；說(shuō)是醫生吧，和農民一樣繳納新農合。”他自嘲說(shuō)，“我們干著(zhù)公務(wù)員的活，操著(zhù)醫生的心，享受著(zhù)農民的待遇。”
由“赤腳醫生”演變而來(lái)的村醫，逐漸走向正規化和職業(yè)化，但一直沒(méi)有正式納入編制，難以擺脫“半農半醫”的尷尬。
江蘇徐州的村醫韓建強始終記得，幾年前他和鄉衛生院院長(cháng)聊到“退休待遇”,院長(cháng)直接反駁：“你們的身份就是農民，農民談不上退休！”
幾個(gè)月前，重慶市綦江區衛健委回復本區人大代表賀小敏提出關(guān)于提高村醫待遇的建言，明確表示“村醫不是職工，不能購買(mǎi)工傷保險”.
記者調查發(fā)現，根據2020年6月1日正式實(shí)施生效的《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進(jìn)法》，明確村醫不是農民，而是醫療衛生專(zhuān)業(yè)人員。從多地實(shí)際管理情況來(lái)看，村醫實(shí)行“鄉聘村用”,納入鄉鎮衛生院聘用人員管理。
這些“聘用”的醫生，不僅承擔著(zhù)轄區內村民的診療任務(wù)，還有居民健康檔案與慢性病管理、健康宣傳教育、預防接種等工作。
記者采訪(fǎng)時(shí)，劉立平正看著(zhù)剛領(lǐng)回來(lái)的200本家庭醫生簽約表發(fā)愁，這些表摞起來(lái)十幾公分高，他折騰了一天，只填完一份，“那些領(lǐng)三四百本的村醫不知愁成什么樣了。”
劉立平獲得過(guò)“中國好村醫金獎”“白求恩式好村醫”“京津冀感動(dòng)城市正能量人物”等十多個(gè)獎項，但背后的辛酸只有自己知道。
“要求總在變，一個(gè)健康檔案就重建了三次。我所在轄區800人，既有紙質(zhì)檔案又有電子檔案，每人做三遍，你想想是個(gè)什么數，眼都快瞅瞎了。”還有三大慢病的四季隨訪(fǎng)，傳染病的跟蹤，計劃生育特殊對象的簽約，殘疾病人、精準扶貧對象另行填表立項造冊簽約，建工作臺帳……“我們比村干部的工作還多，只能’抽空‘接診病人，引得群眾滿(mǎn)肚子意見(jiàn)。”劉立平抱怨道。
老村醫逐漸退出，年輕人補不上來(lái)
陳強今年38歲，已經(jīng)是縣里很年輕的村醫。據行業(yè)調研報告，我國鄉村醫生年齡在35歲以上的占比達85%,其中有18.2%是60歲以上。
在農村，鄉村醫生曾是讓人羨慕的職業(yè)。如今，任務(wù)多、收入低、沒(méi)編制、沒(méi)發(fā)展……這個(gè)職業(yè)逐漸失去了對年輕人的吸引力。
陳強坦言：“省里近幾年在出臺各種政策招醫學(xué)生從事鄉村醫療，即使有三險一金，不少年輕醫學(xué)生寧愿違約也不愿意當鄉村醫生。有少部分留下來(lái)的，也會(huì )將村醫當做跳板，以村醫的身份進(jìn)入醫療系統，找到新的路子就會(huì )離開(kāi)。”
劉立平身邊有不少骨干村醫辭職的例子：有的想辦法去了大醫院，有的改行農產(chǎn)品銷(xiāo)售，有的甚至去做裝修。
他早早通過(guò)了執業(yè)醫師資格考試，“在邢臺的私立醫院，我這樣有執業(yè)醫師資格證的起碼每月能賺6000元以上。”要不是從小受惠于鄉里鄉親，他很難堅持下去。
年齡大的逐漸退休，年輕的補不上來(lái)。在去年的地方兩會(huì )上，山東省濟南市萊蕪區人大代表張子東提出：十年后，或將有一半以上的村衛生室會(huì )“消失”,照此速度，若干年后不知是否還有村醫存在。
面對村醫的流失，國家在積極采取措施。比如多個(gè)省份發(fā)文，將有執業(yè)醫師資格證的村醫納入編制，每月領(lǐng)取固定工資。
“這個(gè)政策一直沒(méi)有落地，也不見(jiàn)得就是受限于地方財力，鄉村教師就很受重視。”村醫高立內心不太平衡，“攀比”起身邊的鄉村教師。
現實(shí)的一面是，目前在職的鄉村醫生，普遍沒(méi)有考取執業(yè)醫師資格證。國家對于報考執業(yè)醫師資格證的年齡要求是35歲以下，大部分村醫已經(jīng)超齡。而且就現行政策，對于鄉村醫生來(lái)說(shuō)，是否有證在績(jì)效考核方面沒(méi)有差別。
“村醫沒(méi)有時(shí)間和條件學(xué)習，去二甲、三甲醫院進(jìn)修的機會(huì )也沒(méi)有，在全國一張卷的情況下考證很難。而且有沒(méi)有證掙的錢(qián)都一樣，沒(méi)有價(jià)值體現。”韓建強是他們鄉唯一一位有執業(yè)醫師資格證的村醫。
在專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域，村醫實(shí)踐中提升技能的機會(huì )也少之又少。據一項安徽村醫的調查顯示，大部分常見(jiàn)病經(jīng)村醫診斷后需要轉診。很多村醫遇到感冒發(fā)燒，就給病人上“三素一湯”--抗生素、激素、維生素和鹽水。
江蘇徐州市豐縣村醫韓建強的父親是上一代“赤腳醫生”,他很愿意提高醫療水平，但“基本沒(méi)有去進(jìn)修的機會(huì )。即便上級醫院派人來(lái)培訓，更多的情況是有贊助商，說(shuō)難聽(tīng)點(diǎn)就是來(lái)’賣(mài)藥‘’拉病號‘,告訴我們遇到某類(lèi)病人就給他們送去，對于病情診斷、鑒別、用藥等技術(shù)性問(wèn)題，不能說(shuō)一點(diǎn)不講，但是占比不大。”
事兒歸你責任歸你，但錢(qián)不歸你
村醫身份問(wèn)題不明確，保障就無(wú)從談起。一位村醫對記者說(shuō)：“如果有一天我倒在了出診的路上，希望有人幫我一把。”
造成這種境況的，是“六統一兩獨立”政策--村衛生室“法律責任獨立、財務(wù)核算獨立”,村醫干的活都是政府購買(mǎi)服務(wù)，簽的也是《政府購買(mǎi)村衛生室基本公共衛生服務(wù)項目協(xié)議書(shū)》，原則就是“做多少事，給多少錢(qián)，錢(qián)隨事走、購買(mǎi)服務(wù)”.
山西省沁縣當了43年的村醫李向城，出診途中遇車(chē)禍后，沒(méi)有單位及部門(mén)承認他的工傷，靠鄉親們自發(fā)籌款和網(wǎng)友捐款才得以救治；北京市密云縣年屆六旬的村醫曹麗勤，在買(mǎi)藥途中車(chē)禍身亡，也被法院判決主管部門(mén)不存立雇傭勞動(dòng)關(guān)系……
不僅個(gè)人沒(méi)有保障，產(chǎn)生醫療糾紛也只能自己承擔。
上個(gè)月陳強同鄉衛生院續簽了協(xié)議書(shū)，他還特意看了責任劃分條款，明確規定“發(fā)生醫療糾紛（包括醫療事故）根據責任大小，除依法承擔一切賠償費用外，還應承擔在醫療糾紛處理過(guò)程中發(fā)生的其他合理費用。衛生院不承擔任何責任，其行為與衛生院無(wú)關(guān)。”
他無(wú)奈地說(shuō)：“事兒歸你、責任歸你，就是錢(qián)不歸你。”
李磊就遭遇過(guò)醫療糾紛。2014年，村里一個(gè)17歲的姑娘肚子不舒服，李磊給她輸完液后，觀(guān)察一兩個(gè)小時(shí)沒(méi)事，就離開(kāi)了。結果姑娘自己去小便后暈倒，家屬沒(méi)經(jīng)驗，不懂做心肺復蘇，不緊不慢地給李磊打電話(huà)，只說(shuō)“不太好，再過(guò)來(lái)看看。”
他騎著(zhù)自行車(chē)過(guò)去，一看后背直發(fā)涼：患者瞳孔已經(jīng)放大、臉色發(fā)青，呼吸心跳都停止了。“這么嚴重了咋不說(shuō)呢？”趕緊做心肺復蘇，同時(shí)盡快把患者送縣醫院搶救。
終究人沒(méi)搶救過(guò)來(lái)。死者家屬把責任歸咎于用藥失誤，李磊建議走司法程序，但患者家屬一方面堅決不做司法鑒定，另一方面一口咬定是用藥致死，還把李磊的家砸了。
至此，這位村醫陷入“三不管”境地：警察說(shuō)屬于醫療糾紛，要調解為主；上級部門(mén)說(shuō)，不能主動(dòng)找病人家屬調解，得病人家屬主動(dòng)找上級機關(guān)；保險公司不管，因為沒(méi)有司法鑒定沒(méi)法走理賠程序。
“我當時(shí)覺(jué)得很無(wú)助，多年在村里建立的信譽(yù)就這樣毀于一旦，自殺的心都有。”這個(gè)糾紛，他最后賠償了13萬(wàn)元。
缺乏兜底，出政策更要“看療效”
張大龍辭職后，唯一有點(diǎn)舍不得的，就是按照靈活就業(yè)人員繳納了11年的養老保險，繳滿(mǎn)15年就能有每月幾百塊的養老補助。但他更不甘心離職后，每個(gè)月幾百塊錢(qián)補助根本無(wú)法養活自己。
不似年富力強的村醫還有力氣折騰，超齡仍在崗者的村醫占比約20%.老村醫在完成使命后，逐漸退出歷史舞臺，現實(shí)中面臨更大的養老危機。
今年全國兩會(huì )期間，全國人大代表、鄉村醫生劉貴芳的調研中提到，“醫生退休工資很少，有一個(gè)干了40多年的鄉村醫生，退休后每月工資只有400多塊。”
據基層醫師公社調查，村醫中約26%有養老保險，每月養老金額在100元-500元的最多，占比43.76%.還有19.82%的村醫每月養老金額在100元以下。
記者查閱了2015年后的“一號文件”,其中每年都涉及加強村衛生室建設的內容，但各地根據實(shí)際財政狀況因地制宜，村醫養老保障一直是懸而未決的老大難。
近年來(lái)多方強調“提高村醫待遇”,韓建強有些無(wú)奈：“前兩天剛開(kāi)會(huì )說(shuō)了這個(gè)問(wèn)題，但鄉里的辦法是減少村衛生室的人員。把人數減少了，人均收入就高了！”
面對村醫青黃不接的局面，去年6月25日，國務(wù)院出招破題，允許16省份相關(guān)畢業(yè)生免試申請鄉村醫生執業(yè)注冊。多個(gè)省份也在未雨綢繆，例如，山東省淄博市推出“第一村醫制”,由市級醫院選派骨干醫生入駐薄弱村，以幫扶形式填補村醫空白；安徽省開(kāi)展“百醫駐村”行動(dòng)，選派113人到村醫空白村駐點(diǎn)幫扶兩年；江蘇省揚州市面向村衛生室、鄉衛生院，培養高質(zhì)量醫學(xué)人才，市財政按照每人每年3000元、5000元標準給予定額補助……
劉立平說(shuō)：“無(wú)論何種形式，只要能增強鄉村醫生的職業(yè)吸引力，就都是好方法。期待有更多的地方可以真正落實(shí)村醫養老政策，讓廣大村醫老有所養，老無(wú)所憂(yōu)。”
（應要求，部分受訪(fǎng)者為化名）（記者 劉婧宇）
