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提高門(mén)診報銷(xiāo)保障水平、改進(jìn)醫保個(gè)人賬戶(hù)計入辦法、優(yōu)化統籌基金與個(gè)人賬戶(hù)結構……近日，國家醫保局就建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制公開(kāi)征求意見(jiàn)。這意味著(zhù)，今后職工門(mén)診費用最低可報銷(xiāo)50%，新劃入個(gè)人賬戶(hù)的錢(qián)將減少，轉化為加強門(mén)診保障。
自1998年，我國建立“統賬結合”的職工基本醫保制度后，住院費用由統籌基金支付，門(mén)診主要由個(gè)人賬戶(hù)支付。近年來(lái)，個(gè)人賬戶(hù)因門(mén)診保障不足被各界關(guān)注。
8月26日，國家醫保局就職工醫保個(gè)人賬戶(hù)改革方向征求意見(jiàn)。這份《關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的指導意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》提出，增強門(mén)診共濟保障功能、改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計入辦法、規范個(gè)人賬戶(hù)使用范圍。
門(mén)診報銷(xiāo)50%起步，向退休人員傾斜
《征求意見(jiàn)稿》提出，建立完善普通門(mén)診醫療費用統籌保障機制，從高血壓、糖尿病等職工負擔較重的門(mén)診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門(mén)診醫療費納入統籌基金支付范圍。普通門(mén)診統籌覆蓋全體職工醫保參保人員，支付比例從50%起步，待遇支付可適當向退休人員傾斜。
中國勞動(dòng)和社會(huì )保障科學(xué)研究院研究員王宗凡介紹，我國醫保制度以保住院為主，為住院提供了相對較高的保障待遇，2019年職工醫保的住院政策范圍內醫療費用報銷(xiāo)比例達80%以上，但門(mén)診保障相對薄弱。
在他看來(lái)，門(mén)診費用大多通過(guò)個(gè)人賬戶(hù)支付，但個(gè)人賬戶(hù)沒(méi)有互助共濟功能，無(wú)法在人群間分散費用風(fēng)險，從而導致門(mén)診費用負擔畸輕畸重，大部分健康人群個(gè)人賬戶(hù)大量結余，而少部分年老、體弱人群個(gè)人賬戶(hù)入不敷出、負擔沉重。
并且，門(mén)診疾病不一定費用低，如腫瘤的放化療、器官移植門(mén)診抗排異治療、白血病等，所花費用往往比住院更高。即便是一些門(mén)診慢性病，如高血壓、糖尿病，每次治療費用不高，但需長(cháng)期持續用藥治療，負擔較重。
王宗凡認為，我國職工基本醫保制度應從重點(diǎn)保大病、保住院向保小病、保門(mén)診延伸，既保大也保小，補齊門(mén)診保障不足的短板，均衡門(mén)診和住院保障。
目前，各地建立的一些門(mén)診保障制度主要是重病、大病、特病、慢病等分病種的門(mén)診統籌，個(gè)別如北京、上海等地區建立了費用性的門(mén)診統籌，門(mén)診費用超過(guò)設置的起付線(xiàn)就能報銷(xiāo)。
在中國人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院教授仇雨臨看來(lái)，分病種的門(mén)診統籌保障范圍有限，對特定病種外的參保者缺乏保障，而針對費用的門(mén)診統籌缺乏地區的普遍性和公平性。隨著(zhù)我國疾病譜的變化及慢性病人數的不斷增加，她認為需要關(guān)注慢病管理，建立門(mén)診保障制度。
新計入個(gè)人賬戶(hù)的錢(qián)將減少，用于加強門(mén)診保障
門(mén)診費用可報銷(xiāo)，錢(qián)從哪兒來(lái)？
《征求意見(jiàn)稿》提出，在職職工個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%以?xún)?，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。
當前，職工醫保個(gè)人賬戶(hù)中的資金由兩部分構成：一部分是職工個(gè)人繳費，按照職工醫保繳費費率即每月工資的2%左右，計入個(gè)人賬戶(hù)；另一部分是用人單位繳納醫保費的30%，進(jìn)入職工個(gè)人賬戶(hù)。個(gè)人賬戶(hù)改革后，個(gè)人繳費部分仍計入個(gè)人賬戶(hù)，只是單位繳費部分不再劃入個(gè)人賬戶(hù)，全部計入統籌基金。
這意味著(zhù)，門(mén)診共濟保障的資金來(lái)自于減少單位繳費劃入個(gè)人賬戶(hù)的部分，不新增單位和個(gè)人的繳費。記者了解到，目前我國單位繳費的平均費率為職工工資總額的7.58%，其30%也就是約職工工資總額的2%，將不納入個(gè)人賬戶(hù)。通過(guò)優(yōu)化個(gè)人賬戶(hù)的結構，增強做大統籌基金，同步擴大基金的保障范圍，把門(mén)診小病納入到保障范圍。
之所以改革職工醫保個(gè)人賬戶(hù)，主要在于其是特定歷史時(shí)期的產(chǎn)物?，F階段，個(gè)人賬戶(hù)保障功能難以適應參保者更充分的保障需求。
對于改革前醫保個(gè)人賬戶(hù)已經(jīng)積累的資金，有專(zhuān)家解釋道，這部分錢(qián)不變，仍歸個(gè)人所有，在使用上，原來(lái)執行什么政策，還執行什么政策。“改革也絕不是個(gè)人賬戶(hù)存廢的問(wèn)題，個(gè)人賬戶(hù)將繼續保留，只是調整了計入辦法。”
改革后，就當期新劃入個(gè)人賬戶(hù)的錢(qián)將減少，社科院經(jīng)濟研究所研究員王震認為，這是將個(gè)人賬戶(hù)的部分資金置換為門(mén)診費用共濟保障機制，如此一來(lái)，門(mén)診費用的保障就不限于個(gè)人賬戶(hù)的資金，保障能力和水平將得以明顯提高。
家庭可共用個(gè)人賬戶(hù)資金，促進(jìn)健康管理
值得關(guān)注的是，個(gè)人賬戶(hù)的使用范圍將進(jìn)一步拓寬。
《征求意見(jiàn)稿》提出，個(gè)人賬戶(hù)既可用于支付參保職工在定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用，也可以用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在醫保定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用。
尤為突破的是，配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個(gè)人繳費，將來(lái)也可以走職工個(gè)人賬戶(hù)支付。
截至2019年末，職工醫保個(gè)人賬戶(hù)累計結存達8426億元。一些參保人用個(gè)人賬戶(hù)資金購買(mǎi)保健品、生活用品，甚至一些地區還出現了參保人個(gè)人賬戶(hù)套現等違規現象。
對此，《征求意見(jiàn)稿》明確，個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫保保障范圍的其他支出。在上述專(zhuān)家看來(lái)，這將有利于提高個(gè)人賬戶(hù)資金的使用效率，提升門(mén)診及藥店費用支出的規范化程度。
過(guò)去，由于個(gè)人賬戶(hù)的保障功能較弱，參保人就醫時(shí)更傾向于使用統籌基金，這導致職工醫保住院率過(guò)高。王震認為，實(shí)施門(mén)診共濟保障后，原先因為沒(méi)有門(mén)診統籌而發(fā)生的過(guò)度住院將減下來(lái)。
此外，大多數常見(jiàn)病、多發(fā)病門(mén)診負擔雖不重，但門(mén)診費用不能報銷(xiāo)在一定程度上影響了人們的就醫行為，特別是部分低收入群體在疾病較輕時(shí)往往因費用不報銷(xiāo)而不去就醫，進(jìn)而延誤治療。
“在建立健全職工醫保門(mén)診統籌的過(guò)程中，將逐步推動(dòng)參保人在基層醫療機構定點(diǎn)就醫、按人頭付費等，有助于激勵基層醫生開(kāi)展健康管理和慢病管理。”王宗凡說(shuō)，其意義不僅在于提供更好更公平的門(mén)診保障，還在于為醫療保險促進(jìn)健康管理打開(kāi)了一扇關(guān)鍵之門(mén)。（本報記者李丹青）
(責任編輯：蘇玉梅)
