西安醫師多點(diǎn)執業(yè)現狀:開(kāi)局遇冷 醫療人才流動(dòng)難

　　2016年12月26日早晨6點(diǎn)鐘，西安交大二附院門(mén)診大樓里，放票窗口前已經(jīng)排起長(cháng)隊。

　　二附院醫務(wù)部副主任、兒科副主任醫師徐爾迪由于值班常常在這樣的時(shí)刻路過(guò)門(mén)診大樓，數九寒天里看到排隊的人群，她總是忍不住想，有多少人的疾病是必須要到三甲醫院來(lái)就診的？

　　醫生“下”不去，患者擁“上”來(lái)。優(yōu)質(zhì)醫生資源在城市大型公立醫院的集中，使得基層醫療機構的能力長(cháng)期不盡如人意，患者習慣于直奔大醫院而去。2009年在國內起步、2014年全面放開(kāi)的醫師多點(diǎn)執業(yè)，則被寄予促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉、完善醫療人才體系的厚望。

　　2016年11月，在《陜西省醫師多點(diǎn)執業(yè)實(shí)施意見(jiàn)（試行）》出臺近一年后，《西安市醫師多點(diǎn)執業(yè)管理辦法（試行）》發(fā)布。據了解，西安市目前僅有一位執業(yè)醫師進(jìn)行了注冊申請。在此前的試點(diǎn)過(guò)程中，也鮮有人問(wèn)津。

　　1 時(shí)過(guò)兩月，全市僅一人申請

　　醫師多點(diǎn)執業(yè)政策放開(kāi)解決的是醫師流動(dòng)的合法化問(wèn)題。此前，醫師只能在所注冊的一個(gè)醫療機構內行醫?！段靼彩嗅t師多點(diǎn)執業(yè)管理辦法（試行）》（下稱(chēng)《管理辦法》）中對“醫師多點(diǎn)執業(yè)”的解釋是“符合條件的臨床、口腔、中醫類(lèi)別執業(yè)醫師，經(jīng)衛生計生行政部門(mén)注冊后在本市行政區域內不超過(guò)三個(gè)醫療機構從事執業(yè)活動(dòng)的行為”。

　　《管理辦法》發(fā)布至今近兩月，記者從西安市衛計委醫政醫管處了解到，目前僅有一人在辦理相關(guān)申請手續，另有一些人進(jìn)行了咨詢(xún)。

　　事實(shí)上，2016年3月《陜西省醫師多點(diǎn)執業(yè)實(shí)施意見(jiàn)（試行）》發(fā)布之前，醫師多點(diǎn)執業(yè)已經(jīng)在陜西展開(kāi)試點(diǎn)。西安市2012年就曾鼓勵醫生到閻良區、周至縣進(jìn)行多點(diǎn)執業(yè)，但基本無(wú)人申請。

　　與此形成反差的是，市場(chǎng)對于醫師多點(diǎn)執業(yè)的需求廣泛存在。

　　“西安的醫療資源總量豐富，但老百姓還是感到看病難，問(wèn)題就在于結構布局不合理，特別是基層的能力太弱。”西安市衛計委醫政醫管處處長(cháng)閆自強表示。

　　優(yōu)秀醫務(wù)人員在大型公立醫院集中，基層和民營(yíng)醫療機構在硬件環(huán)境改善的同時(shí)人才依然匱乏。“在一些二級醫院，很多檢查設備連包裝都沒(méi)有打開(kāi)。”西安市中心醫院副院長(cháng)楊軍樂(lè )提到。多位醫生表示，他們接觸的基層醫療機構迫切希望優(yōu)秀醫生能夠下沉，進(jìn)行疑難病癥的診治，并通過(guò)傳幫帶促進(jìn)其醫師水平的整體提高。

　　這種需求從多點(diǎn)執業(yè)放開(kāi)之前官方和非官方的醫師流動(dòng)中也可見(jiàn)一斑。

　　據了解，一些知名專(zhuān)家會(huì )私下到任職醫院以外的醫院行醫，被稱(chēng)為“走穴”，常年在外地做手術(shù)的醫生甚至被叫做“飛刀”。這種流動(dòng)方式存在醫療責任不明等隱患，始終游走在政策和法律的灰色地帶。

　　規范化的醫師流動(dòng)如對口支援在一些醫院之間開(kāi)展。2016年11月中旬，西安市中心醫院普外科主治醫師鄭晨開(kāi)始了在安康市平利縣醫院為期半年的支醫。平日里他承擔查房、收治病人、做手術(shù)等工作，同時(shí)對醫務(wù)人員進(jìn)行手把手地實(shí)踐教學(xué)和科研指導。

　　這已是兩家醫院開(kāi)展對口支援的第7個(gè)年頭。每半年，5人左右的醫師團隊即被派往平利縣醫院任職。平利縣醫院醫務(wù)科相關(guān)負責人表示，對口支援促進(jìn)了醫院專(zhuān)業(yè)人才、管理人才的隊伍建設以及重點(diǎn)專(zhuān)科建設；醫院的多例首例手術(shù)在此期間得以開(kāi)展，如第一例腔鏡下闌尾切除術(shù)、第一例腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)。

　　專(zhuān)家分析稱(chēng)，在提高基層醫療機構技術(shù)水平的同時(shí)，醫師多點(diǎn)執業(yè)也將成為緩解大醫院人滿(mǎn)為患現狀、提高醫生收入水平的有效途徑。

　　那么，看起來(lái)對醫療機構和醫師個(gè)人都大有裨益的多點(diǎn)執業(yè)緣何開(kāi)局不利？

　　2 顧慮重重，“體制內”身份難打破

　　追溯到2012年試點(diǎn)時(shí)期的“冷遇”，西安市醫政醫管處工作人員告訴記者，當時(shí)與需要第一執業(yè)地點(diǎn)（即原單位）同意、試點(diǎn)范圍和宣傳力度較小有關(guān)。

　　2016年11月發(fā)布的《管理辦法》已將第一執業(yè)地點(diǎn)的審批改為備案，醫師如果只是利用業(yè)余時(shí)間進(jìn)行多點(diǎn)執業(yè)，并不需要取得第一執業(yè)地點(diǎn)的同意，但記者在采訪(fǎng)中發(fā)現，醫生們依然顧慮重重。有人說(shuō)，“醫院為培養醫生付出了巨大成本。如果我出去執業(yè)，難免被認為三心二意，個(gè)人前途很可能受到影響。”

　　薪酬標準的未知也給這項政策的落實(shí)增加了更多不確定性。有醫生表示，“走穴”的火熱與高昂收入密切相關(guān)，走到陽(yáng)光下的多點(diǎn)執業(yè)能否給醫生提供具備足夠吸引力的酬勞，尚不可知。

　　另一個(gè)不可忽視的現實(shí)是，三級公立醫院中醫生的工作量往往已經(jīng)非常飽和，幾乎沒(méi)有多余的時(shí)間精力考慮其他執業(yè)地點(diǎn)。而這個(gè)群體被認為是多點(diǎn)執業(yè)醫師最為重要的來(lái)源。

　　作為一線(xiàn)醫生的鄭晨形容自己的工作是“連軸轉”：每周內每3天一次大夜班，從第一天早晨8點(diǎn)到第二天早晨8點(diǎn)之間，除完成自己的日常工作如接診、寫(xiě)病歷、病情溝通、手術(shù)等，科室里的會(huì )診組織、急診科手術(shù)、患者緊急情況處理都由他承擔。夜班之后能否休息也要視有無(wú)手術(shù)安排而定。

　　徐爾迪目前是二線(xiàn)醫生，工作強度與鄭晨類(lèi)似。她同時(shí)強調，三級醫院里中級職稱(chēng)以上的醫生都身兼醫、教、研三方面任務(wù)，在診治病人之外，研究課題、撰寫(xiě)論文，以及指導學(xué)生，也需花費很大精力。

　　在此狀況下，有意多點(diǎn)執業(yè)的醫生或將犧牲在第一執業(yè)地點(diǎn)的部分工作時(shí)間?！豆芾磙k法》規定，“不能在第一執業(yè)地點(diǎn)醫療機構全職工作，應取得第一執業(yè)地點(diǎn)醫療機構同意，根據實(shí)際合理規定醫師崗位職責，并變更聘用（勞動(dòng)）合同。”

　　根據現行管理制度，公立醫院的醫生屬事業(yè)編制人員，他們是否愿意放棄編制成為合同工？多位醫生給出了否定的回答。從職稱(chēng)晉升、專(zhuān)業(yè)能力提升、名譽(yù)聲望積累、退休福利等多方面考慮，大型公立醫院都成為他們心中最可靠的地方。

　　“醫師的身份問(wèn)題是推進(jìn)多點(diǎn)執業(yè)的難點(diǎn)所在。盡管注冊已經(jīng)放開(kāi)，但人事管理制度的問(wèn)題尚未解決，多數醫生本身也不愿從‘體制內’走到‘體制外’。”陜西省衛計委醫政醫管局局長(cháng)安海燕表示。

　　3 漸進(jìn)“松綁”，或倒逼人事薪酬改革

　　醫師“體制內”身份難以打破、現有工作量飽和等，并非西安市推進(jìn)多點(diǎn)執業(yè)獨有的困境。2014年初《關(guān)于加快發(fā)展社會(huì )辦醫的若干意見(jiàn)》明確提出在全國允許醫師多點(diǎn)執業(yè)后，這一政策在不同省份整體推進(jìn)緩慢。即使是作為先行者的廣東省，從2010年到2015年，申請多點(diǎn)執業(yè)的醫師不足全省注冊醫師的2.5%。

　　但在此過(guò)程中，多點(diǎn)執業(yè)的相關(guān)探索在不斷深入，政策環(huán)境也趨向寬松。如2015年初《關(guān)于推進(jìn)和規范醫師多點(diǎn)執業(yè)的若干意見(jiàn)》相較此前政策，將能夠參與多點(diǎn)執業(yè)的醫師從主任醫師和副主任醫師放寬到主治醫師及以上職稱(chēng)；明確提出第一執業(yè)地點(diǎn)醫療機構不能因醫師多點(diǎn)執業(yè)而影響其職稱(chēng)晉升、學(xué)術(shù)地位等。

　　“醫生在一個(gè)醫院固定下來(lái)當然也作出了很多貢獻，但是如果能夠流動(dòng)起來(lái)，將大大提高醫療行業(yè)的活力。”安海燕說(shuō)。多位專(zhuān)家也表示，優(yōu)質(zhì)醫師資源的集中制約了許多基層和民營(yíng)醫療機構的發(fā)展，推進(jìn)多點(diǎn)執業(yè)具備必要性。

　　在現有條件下，西安市一些三級醫院的管理層對記者表示，尚沒(méi)有針對醫師多點(diǎn)執業(yè)的具體規劃，但希望多點(diǎn)執業(yè)能夠在醫院的監管下進(jìn)行，比如通過(guò)醫聯(lián)體這個(gè)平臺。

　　醫聯(lián)體通常由一個(gè)區域內的三級醫院與二級醫院、社區醫院組成，致力于構建基層首診、分級診療、雙向轉診的機制，方便人們就醫?！豆芾磙k法》中多點(diǎn)執業(yè)的一個(gè)形式，即是醫療機構之間以組建醫療集團、醫聯(lián)體等多種形式合作，實(shí)行醫師集體備案制。

　　據西安市中心醫院醫務(wù)科科長(cháng)李建英介紹，在多點(diǎn)執業(yè)政策放開(kāi)后，醫院根據相關(guān)規定對參與醫聯(lián)體內部流動(dòng)的醫生進(jìn)行了備案管理。中心醫院牽頭組建的兩個(gè)醫聯(lián)體目前涵蓋8家二級醫院和11家社區衛生服務(wù)中心，在每周的固定時(shí)間，中心醫院都會(huì )有醫師前往下級醫療機構“多點(diǎn)執業(yè)”，參與門(mén)診坐診、教學(xué)查房、手術(shù)指導、危重疑難病例會(huì )診搶救及業(yè)務(wù)知識講座等。

　　2016年初數據顯示，西安市已建成18個(gè)區域醫聯(lián)體、7個(gè)專(zhuān)科醫聯(lián)體，涵蓋59所二級醫療機構和61所社區衛生服務(wù)中心，服務(wù)人口470余萬(wàn)。從數量上看，為醫師流動(dòng)提供了較為寬廣的平臺。

　　值得注意的是，未來(lái)醫師多點(diǎn)執業(yè)中醫療機構的數量限制或將放開(kāi)，廣東、天津等地先行探索的區域注冊制有望推向全國，進(jìn)一步推動(dòng)醫師流動(dòng)。

　　2016年11月1日至12月2日，國家衛計委就最新起草的《醫師執業(yè)注冊管理辦法》向社會(huì )公開(kāi)征求意見(jiàn)。其將“執業(yè)地點(diǎn)”界定為“執業(yè)醫師執業(yè)的醫療、預防、保健機構所在地的省級行政區劃和執業(yè)助理醫師執業(yè)的醫療、預防、保健機構所在地的縣（區）級行政區劃”，由原來(lái)的某一單位變?yōu)槟骋粎^域。

　　安海燕表示，在國家的正式文件出臺之后，陜西省將有針對性地出臺具體方案。在她看來(lái)，多點(diǎn)執業(yè)政策的不斷“松綁”，將倒逼醫師人事管理、薪酬管理等配套制度的改革，促進(jìn)多點(diǎn)執業(yè)的有效落實(shí)。